胡玉丽

九江市第一人民医院康复科 （江西九江 332000）

股骨颈骨折是骨科常见疾病之一。老年群体由于骨质流失、激素调节作用降低、物质吸收能力下降，同时股骨颈解剖学位置特殊，导致其骨折发生率较高。随着我国人口老龄化程度的不断加剧，目前该病发病率呈逐年上升的趋势。积极有效的康复训练是改善股骨颈骨折患者术后康复效果的重要措施。研究已证实，由于骨折和手术带来的生理和心理应激[1]，导致围手术期患者心理层面波动较大，术后康复训练依从性较低，恢复较慢，如此可造成患者长期卧床并增加下肢深静脉血栓形成、肺部感染等并发症的发生风险，并可延长住院时间，甚至可危及患者的生命安全。因此，如何提高股骨颈骨折患者的术后康复效果成为临床研究者关注的热点问题。随着康复医学的不断发展，医疗模式从既往以疾病为中心转变为以患者为中心[2]，临床主张通过个性化评估，并以此为依据制定个性化阶梯康复训练。本研究探讨个性化阶梯康复训练在股骨颈骨折患者术后康复中应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月我院收治的股骨颈骨折患者79例，采用随机数字表法分为对照组（39例）和观察组（40例）。对照组男性21例，女性18例；年龄62～78岁，平均（70.4±2.5）岁；伤后至手术时间24～72 h，平均（47.8±20.5）h；受伤原因，高处坠落12例，摔倒15例，交通事故9例，砸伤3例；受伤部位，右侧17例，左侧22例。观察组男24例，女16例；年龄63～80岁，平均（70.8±2.2）岁；伤后至手术时间24～72 h，平均（47.5±20.3）h；受伤原因：高处坠落14例，摔倒11例，交通事故10例，砸伤5例；受伤部位，右侧16例，左侧24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：符合股骨颈骨折的诊断标准[3]；经影像学检查确诊；非病理性骨折或陈旧性骨折；健康状况及体质尚可，未合并血管或神经损伤；无重大意识、认知功能障碍。排除标准：无法耐受手术的患者；听力及语言沟通功能障碍的患者；合并手术禁忌证的患者；合并恶性肿瘤的患者；并发多处骨折的患者；合并精神疾病的患者。

1.2 方法

对照组采用常规康复训练：手术后2 d 进行踝关节被动屈曲，同时进行足趾关节主动及被动屈曲，15 min/次，2次/d；术后5 d 进行角度练习，屈曲膝关节至120°时停止训练；术后7 d 根据患者实际情况开展直腿抬高练习；术后4～6周根据患者实际情况开展膝关节伸展练习，并根据X 线片复查结果，由临床医师评估后开展负重练习。

观察组采用个性化阶梯康复训练，具体如下。（1）评估：康复训练前参考文献[4]对患者进行综合评估，根据患者的骨折情况、软组织损伤情况及手术固定方式进行评分，总分为100分，71～100分患者可进行踝关节、股四头肌、腘绳肌等练习，并在保证疼痛感不增加的情况下尽量加大练习量；41～70分患者的骨折固定欠稳定，软组织损伤较重，需谨慎进行康复训练；0～40分患者不适宜进行早期康复训练，可进行适当肌肉等长收缩训练。（2）个性化阶梯康复训练：根据患者的评分，将不同阶梯康复内容拆分为若干个可实现的小目标，护理人员指导患者完成，并为其讲述疾病相关知识及每种锻炼的作用，提高患者的康复依从性；71～100分患者可进行早期康复训练，即术后2 d 开始进行踝关节被动屈曲，同时进行足趾关节主动及被动屈曲，15 min/次，2次/d，术后4 d 可根据患者耐受情况增加角度练习，并以术后4 d 为起点，将抬高角度每天增加10°左右，当膝关节屈曲度可达120°时停止角度练习，术后4～6周根据患者实际情况进行膝关节伸展练习，术后7～10周行X 线片检查，待专业医师评估后，根据患者实际情况开展负重练习，并逐渐增加重量；41～70分患者术后2 d 行股四头肌等长收缩训练，训练1周后根据患者实际情况开展直腿抬高练习，术后4周后的训练方式及内容同71～100分患者；0～40分患者术后2 d 在护理人员密切关注下进行慎重的股四头肌等长收缩训练，待骨折部位及软组织愈合到一定程度，且患者疑虑基本解除后，于术后2～4周进行股四头肌等长收缩训练，术后4周后训练方法及内容同41～70分的患者。

1.3 观察指标

（1）比较两组术后1、5、10 d 的视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）评分，总分10分，0分表示无痛感，10分表示剧烈疼痛，评分与疼痛程度成正相关。（2）比较两组术后3 d、术后12周的Harris 髋关节功能量表评分[5]、Barthel 指数评分[6]，其中Harris 髋关节功能量表评分用于评估患者的髋关节功能，共4项内容，分别为功能评分（47分）、关节活动评分（5分）、疼痛评分（44分）、畸形评分（4分），总分100分，评分与髋关节功能成正相关；Barthel 指数评分用于评估患者的生命质量，共有10项内容，包括进食、穿衣、控制大小便、洗澡等，总分100分，评分与生命质量成正相关。（3）比较两组住院期间并发症发生情况，包括褥疮、肺部感染、便秘等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组VAS 评分比较

术后1 d，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5、10 d，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组VAS 评分比较（±s）

表1 两组VAS 评分比较（±s）

注：与同组术后1 d 比较，aP＜0.05；VAS 为视觉模拟评分法

组别例数术后1 d术后5 d术后10 d观察组405.47±0.622.13±0.28a2.04±0.13a对照组395.36±0.713.69±0.54a3.47±0.59a t 0.84116.22014.970 P 0.466 0.000 0.000

2.2 两组Harris 髋关节功能量表评分、Barthel 指数评分比较

术后3 d，两组Harris 髋关节功能量表评分、Barthel 指数评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12周，观察组Harris 髋关节功能量表评分、Barthel 指数评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组Harris 髋关节功能量表评分和Barthel 指数评分比较（±s）

表2 两组Harris 髋关节功能量表评分和Barthel 指数评分比较（±s）

注：与同组术后3 d 比较，aP＜0.05

Harris 髋关节功能量表评分（分）组别 例数Barthel 指数评分（分）术后3 d 术后12 周术后3 d 术后12 周观察组 40 58.76±7.43 73.54±6.53a 27.85±6.18 73.73±5.42a对照组 39 57.95±7.38 64.69±4.52a 26.97±6.09 59.46±6.63a t 0.4897.0480.64210.539 P 0.6260.0000.523 0.000

2.3 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

目前，手术是治疗股骨颈骨折患者的首选方法。相关研究证实，股骨颈骨折术后患者的运动功能及生命质量无法恢复至术前水平[7]，但给予患者积极的康复训练能够促进其关节功能恢复，同时提高其生命质量[8]。股骨颈骨折患者年龄普遍较大，身体功能存在不同程度的衰退，骨折后心理层面的变化及较低的生活自理能力导致术后康复效果欠佳，机体功能恢复缓慢，自主运动功能较差[9]。张勇等[10]的研究显示，由于股骨颈骨折患者的病情及治疗方式均存在差异，术后康复训练的强度及时间不可完全相同，全髋关节置换术后患者假体稳定性较好，因此可开展早期较高强度的训练；而空心螺钉内固定术后患者的抗旋转能力较弱，故早期康复训练强度不宜过大。因此目前多数学者认为，在股骨颈骨折等多种骨折患者中应开展个性化康复训练，旨在提高患者康复效果，缩短患者住院时间。

曹克勇等[11]在股骨干骨折患者中采用低、中、高三种不同负重强度实施康复训练，结果显示，中等强度的负重康复训练可提高患者的康复效果。另有多项研究证实，过高及过低的康复训练强度均会导致患者出现不良预后[12-14]。因此，对患者可耐受的康复训练强度进行评估具有重要意义。本研究参考文献[4]，根据患者的骨折情况、软组织损伤情况及手术固定方式进行个性化评估，评分较高提示患者的固定强度较大，骨折程度较轻且软组织损伤程度较小，可承受较高强度的早期康复训练；而评分较低的患者早期可采取相对保守的康复训练方法，保证术后康复效果。

术后疼痛既是影响患者康复训练的因素，也是评估患者康复效果的指标，骨折患者的术后疼痛与创伤情况密切相关。部分研究证实，骨折术后早期的炎症反应释放的多种炎症因子可刺激局部神经引起疼痛，而早期适宜的康复训练可增加局部血液流动速度，进而降低局部炎症因子水平[15]。许巧玲和杨琦清[16]的研究显示，早期康复训练可有效降低老年股骨颈骨折患者的术后疼痛程度，利于降低患者康复过程中的恐惧感。本研究中，观察组根据患者情况制定个性化阶梯康复训练措施，同时为患者设立具体的阶梯性康复目标，增加患者的康复积极性，利于促进局部血液循环，降低局部炎症因子水平，进而减轻疼痛。本研究结果显示，术后1 d，两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5、10 d，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

个性化阶梯康复训练通过在术后早期评估患者的疾病情况，根据评估结果开展差异性早期训练，评分较低的患者无法耐受强度较大的训练，可早期进行股四头肌等长收缩训练，促进局部血液供应；同时，通过制定阶梯性康复目标，使患者逐步达到目标，可在一定程度上增加其依从性，产生正反馈效果，进而有效改善患者的髋关节功能和生命质量[17]。本研究结果显示，术后12周，观察组Harris 髋关节功能量表评分、Barthel 指数评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外，个性化阶梯康复训练能够使评分较高的患者尽早下床训练，评分较低的患者避免早期强度过大的训练，早期适度训练不仅可避免患者肌肉萎缩，还能促进局部血液循环，有效预防褥疮、肺部感染等并发症。本研究观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与范美琴[18]的研究结果类似。

综上所述，个性化阶梯康复训练应用于股骨颈骨折患者的术后康复中，能够有效缓解疼痛，改善关节功能及生命质量，并可降低并发症发生率。