庄煌铭 周梦琪 武军驻 刘艳红

《实验诊断学》是临床医学专业本科生从基础医学向临床医学迈进的桥梁课程，医学生需要在课程学习中掌握实验室检查指标、锻炼临床思维、培养诊断思路[1]。目前，临床中实验诊断方法日新月异，但传统的理论课教学模式设计创新较少，仍是以检验项目为基础，逐个进行讲解，由于知识点之间缺乏逻辑关联而教学效果欠佳，亟需改革。因此，为提高《实验诊断学》的授课质量，我们采用“检验项目临床意义概述+典型病例分析+临床诊断路径思路学习+疾病模拟训练”的“四位一体”的教学模式，将检验项目的学习与疾病的临床诊断相结合，提高医学生对实验室检测结果的综合分析能力。

1 传统《实验诊断学》教学存在的问题

1.1 检验指标难以记忆

《实验诊断学》要求学生学习如何开具各种具有针对性的实验室检查来明确诊断。传统的《实验诊断学》理论课教学模式将教学重心局限于实验室检查项目中，教师往往花费大量时间介绍实验室指标，但没有在这些指标中形成逻辑关联，这样的教学模式带来三个弊端：（1）虽然课堂中有讲述针对某疾病灵敏度和特异性最高的检测指标，但是学生在缺乏明确的初步诊断时，面对众多检验指标往往无从下手；（2）实验室检验指标的教学与临床实际结合得不够紧密，没有使用生动的实例来加深学生的印象，当学生毕业后往往已经记不清众多指标的临床意义；（3）学生不但难以记忆检验指标的英文全称和缩写，而且有可能产生抵触、畏难情绪，严重影响教学质量。

1.2 教学目的过于局限

临床专业的学生在课堂上不仅需要学习如何开具检验项目，更应该培养临床思维，锻造创新精神和质疑精神。在传统的课堂中，学生往往疲于记忆各种检验项目的临床意义，学习时过于被动而难以深入理解实验室检查项目的检测原理，这样可能使学生在未来的临床工作中过于依赖实验室检查，在检验结果与病人实际情况不符时慌了手脚。

1.3 师生缺乏互动

《实验诊断学》往往由具有高级职称的检验科医生担任教师，且每名教师具体负责某一个系统疾病的讲述。该教学模式的好处在于教师专精于某一系统的检验指标教学，但也存在些许弊端：（1）不同教师授课方法不同，教学水平存在差异；（2）教师在课堂上只单方面讲述，在授课完毕后便回到医院，师生之间缺乏进一步的互动；（3）学生学习的主动性较低，学生个体差异受到忽视。

2 “四位一体”教学模式

2.1 “四位一体”教学模式概述

“四位一体”教学模式主要包括“检验项目临床意义概述、典型病例分析、疾病临床诊断路径思路学习、疾病模拟训练”四个板块，它取代传统的单纯由“教师教、学生听”构成的课堂，在课堂上通过临床诊断路径的探索，让学生主动沉浸到课堂中。在课堂上，教师首先简要概述《实验诊断学》课程要求讲解的临床检验指标，然后教师以一个典型病例为依托展开分析，其目的是让检验项目的必要性深入人心；接着教师详细展开疾病临床路径诊断思路教学，将前面概述的检验指标穿插串讲于临床诊断路径中，最后由学生在疾病模拟训练中进行实际应用，教师需要鼓励学生们踊跃参与到课堂讨论中，并对每名同学的发言做出中肯的点评。

2.2 建立临床诊断路径

“四位一体”教学模式的核心是临床诊断路径的建立、传授与应用[2]。临床诊断路径建立的难点在于合理地将教学目标中所需讲述的检验指标点缀于诊断路径中，使学生能够有逻辑性地学习检验指标，方便记忆，减轻学习压力，进而初步建立临床诊断思维。因此，在建立临床诊断路径的过程中，需要教师认真阅读教学大纲，结合教科书、国内外最新指南和专家共识，有针对性地建立适宜临床专业本科生学习的实验诊断学授课模式。

教师在临床诊断路径教学过程中不仅要教会学生每个疾病需要开具哪些检验项目，更应该介绍这些项目的临床意义，如哪些项目是用来明确诊断与鉴别诊断、哪些项目是用来检测病情、哪些项目是用来评估预后等，另外还可以适当扩展当检验结果与临床实际不符时临床医生的思维方式和应对手段。

教师在传授实验诊断知识的时候应该做到详略得当、重点突出，避免一味灌输众多检验项目而失去教学改革的意义。学生在学习诊断路径后应在课堂上及时应用，这样可以大大降低学习的被动性和强迫感。

2.3 增加病案分析比重

在一堂课的两个学时中，教师应该准备3～5 个典型病例，建立标准化病例库，这些病例应该与临床贴合、让学生富有真实感，诊断这些病例应该高度依赖于实验室检查，使学生在学习时潜移默化地感受到实验室检查的重要性，提高对实验诊断学的学习兴趣[3-4]。

3 实验诊断学“四位一体”教学模式实践实例一则

3.1 教学内容

抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）的实验诊断。

3.2 教学重点和难点

SIADH 的定义和分型、血浆/尿液渗透压检测意义、血钠检测意义。

3.3 教学对象

医学院校临床医学专业二年级本科生，已完成解剖学、生理学、生物化学与分子生物学等基础课程的学习。

3.4 课程安排：

（1）课前：提供将在课堂中讨论的病例和诊断路径供学生预习。学生根据感兴趣的病例查找资料。（2）课堂：教师教授指标和诊断路径后，组织学生讨论病例。（3）课后：整理课堂讨论内容，对相关问题进行补充回答，提交病例总结，发放问卷反馈。

3.5 抗利尿激素分泌异常综合征的临床诊断路径建立

本文结合武汉大学人民医院现有的实验室诊断路径、教科书内的实验诊断流程、国内外有关抗利尿激素分泌异常综合征的实验室诊断流程的最新指南以及专家共识[5-8]，总结出SIADH 的重点检测指标，建立一套符合教学需要的SIADH 实验室诊断路径（图1）。

图1 抗利尿激素分泌异常综合征的临床诊断路径。该临床诊断路径可包含血钠、尿钠、血浆渗透压、尿渗透压、肾功能等教纲要求的SIADH 实验室检查指标，教师可根据课堂教学需要适当扩展甲状腺功能、肾上腺皮质功能等实验室指标的讲解。

3.6 教学情况

3.6.1 检验项目临床意义概述

教师带领学生复习解剖学、生理学、病理生理学关于抗利尿激素的基础知识（包括抗利尿激素的分泌过程、抗利尿激素对血钠和血浆渗透压的影响等内容），引入抗利尿激素分泌异常的病因、发病机制和临床表现，然后重点介绍抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的实验室检测项目，简要介绍SIADH 的分型和鉴别诊断所需的实验室检测指标。

3.6.2 典型病例分析

教师展示一个SIADH 的典型病例，介绍临床上对于该病病人应该如何接诊、询问哪些病史、观察哪些体征、哪些体格检查、如何得出初步诊断、该做哪些基础检验项目、为了明确诊断需进一步进行哪些特异性项目检查。教师可以展示一名经过隐私处理的SIADH 患者的照片及其化验单，这样可以给予学生更加直观的感受，提高学生的学习兴趣，加深学生们对该疾病的认识。

3.6.3 疾病临床诊断路径思路学习

教师回顾上一部分的病例，总结概括出该疾病“普遍有原发疾病或诱发因素”的临床特点，进而温习过去学习的“三大常规、肝肾功能、血电解质”等检验指标的临床意义；在进行完一般检查项目复习后，重点介绍血浆渗透压和尿液渗透压检测，并以不同的检测结果为依据，对抗利尿激素分泌异常综合征的病因进行剖析和比较；随后可以简要扩展SIADH 鉴别诊断的其他辅助检查，如甲状腺功能[9]、肾上腺皮质功能[10]、肿瘤标志物[11]等，扩展学生的知识面，也为学生后续临床课程的学习起到承上启下的作用。

3.6.4 疾病模拟训练

在疾病临床诊断路径学习后，学生需要实际演练才能对检验指标临床意义熟练掌握。教师分发2～3个标准化后的临床病例供学生讨论，进而请学生模拟临床医生，对这些病例做出自己的初步诊断、并开具各项辅助检查。这些病例最好是具有不同原发病的SIADH 病例，有利于学生比较、从而深入掌握检验项目的临床意义，明晰实验室检查的重要性。在教师讲述典型病例和学生进行标准化病例模拟训练的过程中，教师应当有意识地引导学生遵循疾病临床诊断路径，逐步开具检查指标，不能让学生养成对每个标准化病人都开“大处方”的不良习惯，从而培养学生的临床思维，有利于在临床专业学生日后的工作岗位上更好地为病人服务。

3.7 课后反馈

在本次教学过程中，学生在诊断路径中更有逻辑性地学习了各项检验指标，并通过数次疾病模拟训练实际演练，加深对抗利尿激素分泌异常综合征的掌握，培养了诊断与鉴别诊断的临床思维，取得较好的教学效果。最终，每位同学都对所讨论的病例提出自己的见解，与传统课堂相比，学生们的课堂参与度大大提高，对于知识的掌握情况也有了明显的提高。

4 “四位一体”的展望

一堂成功的《实验诊断学》课堂有赖于教师与学生的通力合作。在课前，教师应该认真备课，设计临床诊断路径，并从临床真实病例中提炼病例特点、在课前发放病例供学生预习，学生也可以根据自习的兴趣查阅相关资料；在课堂中，各个检验项目的讲述应该做到详略得当、重点突出，病例讨论时教师可以适当结合临床经历补充，开阔学生视野，提高学习兴趣[12]；课后教学秘书可以组织学生通过QQ 群、微信群[13]等方式线上讨论、在教学网络互助平台上[14]布置作业、共享丰富的教学资源，图文并茂地帮助学生总结所学知识，也可以通过发放课堂反馈问卷等方式，虚心听取学生的评价和建议，真正做到师生互动、教学相长。

课堂时间分配是“四位一体”教学模式所要面临的巨大挑战。在紧张的课时中，如何合理分配时间、掌控课堂节奏是对教师的考验。本教学模式扩充了临床内容，并增加了学生自主的病例讨论环节，故需要教师减少传统讲述临床检验指标的环节，取而代之的是让学生在学习诊断路径、分析病例的过程中自主学习检验指标的临床意义。以病例和问题为导向的临床教学模式，可以提高学生对临床基础知识灵活应用能力[15-16]。自主学习可以加深学生的学习印象，但是有可能会使学生遗漏部分知识点，故需要教师及时点拨，并利用课堂提问、课后作业等形式温习。

“四位一体”教学模式对学生的独立思考能力和解决问题能力较为重视，学生需要主动参与课前预习、课堂讨论和课后总结才能够达到最佳的教学效果。多数学生对于该教学模式较为认可并主动参与到讨论过程中，但也存在少部分同学缺乏主动、准备不充足、不愿意开口发言，在学习时教师应该对此类学生给予重视并主动向学生进行提问，给予鼓励和引导，培养学生的学习兴趣。

随着科技发展，检验技术和项目日新月异。授之以鱼不如授之以渔，应该鼓励学生进行自主学习，使学生在日后的学习工作中养成积极探索的好习惯，在终身学习中成为具有高素质的研究型、创新型、复合型人才。