李凌云 黄佳培 姜鹏超 张力元

医学技术和模式的变革对我国医疗卫生人才的素质提出了更高的要求，2009 年3 月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度，强化继续医学教育”，标志着我国住院医师规范化培训（以下简称“住培”）工作启动。2013 年12 月国家卫计委等7 部门颁布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，我国全面推进住院医师规范化培训制度建设。住院医师规范化培训师资队伍是培养合格住院医师的重要保障，是实现住院医师培训“过程规范化，结果同质化”的关键所在。作为住院医师职业生涯的领路人，带教师资承担着传授专业知识、专业技能和医学人文知识的责任。师资能力关系到住院医师医学专业能力和综合素质，也是我国住院医师规范化培训制度落实的关键点。师资能力直接影响教学内容的设计与实施、教学方法的探索和运用和培训的质量。现有的临床师资大多没有接受过教学专业训练，主要根据自身经验来进行带教，不仅削弱了住培的规范化，而且难以保证培训质量。此外，医学的特点是知识更新快，医生是一个需要终身学习、实践、受教育的职业，主动学习是师资岗位胜任力的关键指标之一[1]，带教老师主观上若没养成及时获取新知识的习惯，专业上缺乏自我提高的积极主动性，客观上临床工作十分繁忙没有时间或者获取知识渠道有限，长此以往，势必造成临床知识结构水平的退化，也影响了临床带教的能力和效果。即使带教老师尽心尽责，也不一定能保质保量完成带教任务。目前，带教老师的能力和水平越来越受到关注，大多数培训基地都建立了带教老师遴选标准和评价指标，对师资队伍建设进行了探索[2]，但在师资能力评估方面，尚未建立统一的准入标准和考核评估体系[3]，特别是缺乏客观的评价指标，有待进一步实践探索和完善。本研究采用数字化精准评估系统，对师资的临床知识结构和知识运用进行测评和调研，探索临床知识结构数字化精准评估在师资遴选和评价中的运用，旨在为师资规范化管理提供一种客观实用的创新工具，以实现带教师资的高起点、规范化和同质化。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本研究采用典范医师TM 案例库中临床案例，以集中闭卷的测试方式，2018 年6 月—9 月对68 名内科师资进行两次临床知识结构水平测试，了解他们临床核心知识能力和循证医学思维能力的水平和边界，并予以一对一反馈，两次测试时隔3 个月，期间进行自主线上案例学习。研究对象32 名男性，36 名女性，其中主治医师31 名，副主任医师27 名，主任医师10 名，平均年龄（40.23±5.09）岁，平均工作年限（14.15±5.11）年。这些案例的特点是：大部分案例为复杂病症的急诊案例，具有横向整合各临床学科的特点，知识点众多且集中在症状和临床医师相对薄弱的病理/生理和药理方面，因此要求答题者要有丰富扎实的医学理论知识和理解运用能力，以及良好的循证医学思维能力和临床判断力。

每次测试在一天内集中完成，随到随考，每次100题，每例设置1 分钟答题时间，既确保测试结果的真实客观，又能最大限度测试答题医师的临床直觉判断能力。

1.2 分析方法

基于案例中涉及的知识点，对测试产生的大数据进行模块化分析，对测试对象的临床知识结构水平和循证医学思维能力进行多维度数字化立体评估分析。

1.2.1 维度1-知识体系-核心知识能力

从整体水平、专科系统到具体病种，逐层展开细化，了解评估对象专业临床知识的能力水平。

1.2.2 维度2-知识体系-循证医学思维能力

通过评估风险因子、流行病学、病因、症状/表现、鉴别诊断/诊断、治疗、病理、预后等各模块，了解评估对象循证医学思维能力水平。

1.2.3 维度3-时间轴上的任意点展开评估

在培训过程中选择任意时间点开展上述维度1-3 的评估，实时动态评估培训质量和效果，实现过程可控的管理目的。

2 结果

68 名带教老师的第一次平均正确率为57.4%，第二次测试为72.8%，第一次测试各亚专科平均正确率38.2%～68.1%，经过3 个月的学习，第二次为57.4%～88.2%，再逐层细化至每个专科中各病种知识能力水平（图1），同时从循证医学的角度分析评估对象的临床思维能力（图2）。

图1 核心知识能力分层评估

图2 循证医学能力评估

3 讨论

3.1 住院医师规范化培训师资现状

专科医学促进了现代医学飞速发展，但临床专科过度细分，导致医生的整体观念削弱，专科医师往往过度关注本专科的问题，而忽视人体是一个有机整体的事实，造成许多弊端，给临床处置不当留下隐患。住培的高起点和同质化建立在师资的带教能力上。然而，目前临床医师普遍存在的临床知识结构问题影响了这一目标的实现。住院医师规范化培训师资大多数是专科医师，师资的临床知识结构水平直接影响带教的质量和效果，影响学员的学习兴趣和动力，影响住院医师职业生涯的开端。师资临床知识结构水平的偏差导致学员得不到整合医学的培训，获得的临床知识结构碎片化，无法实现临床知识实用性再整理，难以构建合理完善的临床知识结构，达不到系统化的培训目标[4]。

目前，师资管理缺乏有效的评价体系。虽然住院医师规范化培训师资有基本准入标准，但由于师资不足，准入门槛较低，尚没有统一的标准[5]。大多数基地将学历、职称和工作年限达到国家标准的医师都全部准入，有的基地的遴选工作流于形式，遴选时缺乏量化的客观指标。一些临床教学意识不强，教学能力不足，临床知识结构有偏差的医师也进入师资队伍，带教质量监管的系统性和全面性有待提高[6]。师资能力的差异大大影响了住院医师培训的均质化[7]，若不及时予以纠正，同质化的目标难以实现。因此，许多住培基地都在探索建立师资管理体系，包括遴选、培训、考核、评价和激励体系[8]，以提升师资带教能力和培训质量，从而切实推进住培制度的落实。

3.2 临床知识结构水平数字化评估可改善住培同质化的问题

在测评中，我们发现，分科不断细化造成的临床医师普遍知识结构水平不平衡的问题，通过数字化精准临床知识结构评估体系发现师资知识结构的偏差，要解决带教师资的临床知识结构问题，必须加强对带教师资一般医学的培训，特别是现今普遍薄弱的病理、生理和药理知识，通过强化培训和自学得以逐步纠正，并促使带教医师重视对一般医学基础知识的温故知新，也可以师资和住培学员同步开展测评和纠正。通过师资带动住培学员一般医学知识的培训，确保学员临床知识结构实用化再整理的高起点，实现住培效果的同质化。为达成这个目标，带教师资的临床知识结构水平精准化评估体系的建立很有意义。

3.3 临床知识结构水平数字化评估可纳入住培师资的遴选标准

在住院医师规范化培训开展初期，为保证师资数量，有的基地存在入选门槛过低、资质认定简单粗放等问题，难以从根本上保证培训质量。随着住培工作的全面推进，各基地普遍重视师资队伍建设，特别是师资的临床能力培养[9]。将数字化精准临床知识结构评估体系纳入师资遴选体系，作为师资理论知识的评价工具，可为师资准入提供一个客观标准。

3.4 临床知识结构水平数字化评估可纳入基地管理体系

随着住培制度的建立和落实，各专业基地都越来越认识到师资是实现培训高质量的主体，师资评价是师资管理的关键[10-11]，量化的数据是全面、客观评价的标尺，将数字化精准临床知识结构评估体系纳入师资和住院医师的年度考核等，可为师资评价提供一个客观的基础指标，促进师资不断加强自我临床知识更新和积累，夯实理论知识水平，提升带教水平，也能帮助医院管理部门对临床带教中的问题和不足有更清楚的认识。针对评估中集中暴露的问题，有的放矢进行及时干预，从而提升师资质量，也带动培训质量和效率的提升[12]。

3.5 临床知识结构水平数字化评估系统是对师资管理体系的补充

住院医师规范化培训师资队伍建设是一项长期工程，师资的遴选、培训、考核、评价和激励等是一个系统工程，有的基地探索建立了师资全周期管理体系，通过建立骨干师资制度、完善师资培训机制、强化师资激励制度、持续改进带教质量等关键环节来确保培训质量[13-15]。承担带教任务的高年资主治以上医师，普遍对住培工作缺乏深入的思考和充分的精力投入，大多数局限于指导受训医师完成具体临床工作，而缺乏系统的理论知识传授和临床思维能力的培养，学员从带教老师那里获得了碎片化的知识，缺乏整合能力的学员难以形成完整的知识体系；另一方面，受训医师不能充分理解培训的目标，只对临床操作感兴趣，对理论学习和知识重建感觉枯燥，这些偏好影响了个人综合素质和能力的培养。在强化了师资培训、评估和激励后，带教老师普遍认为带教工作提高了自己的专业水平。为加强自身专业能力，多数带教医师能够主动进行学习，且学习热情较高。通过住院医师带教工作，能温故知新，基本理论和操作技能方面的收获都很大，自己的教学能力、语言表达能力和逻辑思维能力等都有较大提高，愿意贡献更多的时间用于临床教学，提高了住院医师规范化培训的成效。

传统的医教培训模式和管理方法，无法及时追踪、掌握并量化受训医师临床知识结构水平和循证医学思维能力的状况和动态变化，难以对历次评定结果进行快速分析比较。现代IT 技术和大数据分析手段的快速发展为管理创新提供了技术保障。数字化精准临床知识结构评估体系的应用可以定期提醒带教老师和学员重视理论知和学习和临床思维的训练，逐步纠正重技能轻临床思维的状况。数字化精准临床知识结构评估体系还可以加入学员组进行测试和分析，将师资和学员的评估结果进行对比，通常能激发他们的职业荣誉感，主动去复习补充逊于学员的知识点，从而促进师资的临床知识水平提高和知识结构完善。另一方面，数字化精准临床知识结构评估体系既可以辅助横向对比不同医院不同科室的带教老师，又可以纵向比较本科室不同时段的带教进展。通过量化排名，对师资进行反馈，促进优秀轮转科室和带教老师的成长，营造争先创优的良好教学文化氛围，激发带教老师的内在驱动力，通过文化建设引领医院教学内涵的提升。

3.6 临床知识结构水平数字化评估系统的应用价值

师资队伍建设是住院医师规范化培训顺利实施的基本保障，师资质量对医院后备人才培养和医疗质量提高具有重要意义。带教的规范化是住院医师培训规范化的前提，师资的临床知识和能力又是实现高起点、同质化培训目标的重要保障。师资能力评价是目前住院医师规范化培训管理的薄弱环节，带教老师临床知识结构水平评估是住院医师规范化培训管理的一个盲点，此外师资考核评估体系也亟待完善。本研究建立了一种师资临床知识结构水平精准数字化评估体系，旨在促进师资队伍理论知识的高起点和同质化，从而优化师资队伍素质和提高带教质量，带动住院医师培训的规范化和同质化，同时提供一种创新的住院医师规范化培训师资管理工具，可作为师资遴选、师资考核、师资评价和激励的客观指标之一。数字化精准临床知识结构评估体系在师资管理中的运用，将会引导一线临床带教工作朝着高标准、严要求、规范化的方向完善，从而助力住院医师规范化培训质量提升。