尹兰宁 贾斌

全科医生作为广大人民的健康守护者，助理全科医生是基层卫生人才的有效补充，是现阶段我国基层人才培养的主要方向[1]。2018 年我院成为助理全科医生规范化培训基地，已招收学员总共136 名，均为全日制大专学历，大部分学员是社会人身份的助理全科医生，在培养过程中，存在知识点薄弱，临床动手能力弱、缺乏临床思维能力、掌握内外妇儿等学科知识等知识不够全面等劣势[2]。本次研究采用以PBL 联合CBL 的教学方式针对本院全科医生实施教学培训，其培训效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年9 月—2020 年9 月在兰州市西固区人民医院接受助理全科医生培训的学员91 名作为研究对象，其中男性13 名、女性78 名；年龄范围为22～27 岁，均为全日制大学专科学历，91 名来自甘肃省各市州。将91 名按照年级分为试验组和对照组。试验组为2018 级41名学员，其中男性4名、女性37名，平均年龄（24.67±2.12）岁。对照组为2019 级50 名学员，其中男性9 名、女性41 名，平均年龄（22.12±2.34）岁。两组学员基本资料差异无统计意义（P＞0.05），可对比。

1.2 调查方法

对照组实施传统方法及讲解式教学查房。试验组实施PBL 联合CBL 教学方式融入整个教学查房的教学方法进行，即在传统教学的基础上，增加PBL 联合CBL为主的临床思维能力培训，具体操作步奏如下：

1.2.1 病例准备阶段

主查医师根据助理全科医生培训教学大纲及相关培训细则的要求确定有教学意义的典型病例，准备查房教案。参加查房的助理全科医生以CBL 教学模式通过掌握患者的病情演变情况和近期存在的问题，以PPT 的形式做出汇报内容。

1.2.2 临床教学查房过程

助理全科医生简要汇报病史、体格检查并进行初步诊断，并用PBL 模式提出该患者目前所存在的需要上级医师解决的问题。主查医师询问助理全科医生遗漏的相关病史、以CBL 法引导助理全科医生需要特别关注的和与预后相关的病史。然后进行核对体格检查：助理全科医生首先做重点体格检查，随时报告体格检查结果。主查医师引导学生进入CBL 教学模式进行示教，补充助理全科医生查体遗漏部分，纠正不规范的体格检查操作及手法。

1.2.3 以PBL+CBL 的模式进行讨论

讨论的每一步骤首先由助理全科医生进行分析，其他低年资医生补助讨论，后由主查医师进行引导、补充、纠正和指导，并积极与其他助理全科医生的互动。（1）诊断与鉴别诊断：用提问的方式对症状和体查、诊断标准进行介绍，强化临床思维训练。（2）用提问的方式进行辅助检查的分析讲解：明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等。（3）用提问的方式进行治疗方案的介绍：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案、注意事项、治疗目的和预期目标等。（4）用提问的方式指导健康教育、双向转诊指征。

1.2.4 CBL 式总结

由科室主任/副主任主导回顾教学目标，并为了进一步明确的问题，指出其不足，并建议阅读相关资料和进一步思考的问题，在第二天交班中将思考题提问、解答并完善。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核方式的评价效果

科室轮转结束后，对试验组和对照组助理全科医生进行出科考核，出科考核包括笔试考核及技能考核。

1.3.2 调查问卷形式的评价效果

我院助培基地设计问卷调查表，同时调查学员和教师对教学查房的认知度，内容包括是否帮助学员提升临床思维、是否提升学员理论水平、是否提升学员技能操作水平、是否提升带教的主动性、是否提升带教学员学习的主动性等。

1.3.3 年度考核形式的评价效果

年度考核采用模拟OSCE 考站的方式分6 站进行考核，分别为笔试、临床思维考核、技能考核等。临床思维训练是由各科室教学秘书模拟常见疾病与多发疾病的症状命题，考核评价助理全科医生对疾病的问诊、诊断及治疗、体格检查等临床思维的能力，具体如下：

（1）第一站笔试及题型：分为单选、多选、填空与简答以及病例分析题等题型。（2）第二站病史采集：由考官扮演标准的SP 患者，随机抽取症状：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、心悸、意识障碍等，由学员自行询问采集病史，将病史及相关内容笔试为入院志并评分。（3）第三站病例分析：结合第二站内容抽到的症状及SP 病人给出的实验室检查结果，写出诊断（主诊断+副诊断）、诊断依据、鉴別诊断进一步检査及治疗原则，写入首次病程记录并评分。（4）第四站体格检査：共6项，考生对病史采集的标准化病人随机抽取2 项的体格检查并由评委现场打分。考点包括：①全身情况、眼部检查、口腔检査、颈部检查。②胸部视、触、叩、听。③心脏查体及外周血管检査。④腹部视、听、叩、触。⑤脊柱、四肢关节查体及肛门指诊。⑥神经系统查体。（5）第五站基本操作19 个考点：考生对标准化病人或教学模具进行随机抽取2 项的技能操作并由评委现场打分，包括：胸腔穿刺术，穿脱隔离衣、导尿术、心肺复苏术、四肢骨折现场急救等。（6）第六站辅助检查结果的判读：由心电图、影像诊断、检验报告分析三方面构成。考生对3 项考察内容各抽取1 项报告单，总共3 项的临床辅助检查识别，笔试出题号及分析结果，由评委现场打分。

1.3.4 国家执业助理医师资格考试结果的评价效果

评价两组学员参加国家执业助理考试的通过率。

1.4 统计学方法

利用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组全科医生出科分数比较

试验组与对照组出科考核分数，由表1 可见，试验组培训学员的各项出科成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组全科医生出科分数比较（分，）

表1 两组全科医生出科分数比较（分，）

2.2 两组全科医生教学成果差异性比较

对91 名助理全科医生培训学员进行问卷调查，问卷收回91 份，回收率为100%。由表2 可见，试验组培训学员对各项目认可率和满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组全科医生教学成果的差异性比较（学员组）[例（%）]

2.3 两组助理全科医生的教学成果评分差异性比较

对各科室高年资参与教学查房的临床医师进行问卷调查，发放问卷54 份，收回54 份，问卷的有效率达到了100%。见下表3。由表3 可见，问卷教师对试验组培训学员的认可率和满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组全科医生教学成果的差异性比较（教师组）[例（%）]

2.4 两组助理全科医生年度考核成绩比较

年度考核采用模拟OSCE 考站的方式，分笔试和接诊病人能力考核等（临床思维考核）6 站进行。由表4可见，试验组培训学员年度考核成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 两组助理全科医生年度考核成绩比较（分，）

表4 两组助理全科医生年度考核成绩比较（分，）

2.5 两组助理全科医生参加国家执业助理医师资格考试结果比较

国家执业助理医师资格考试结果的评价效果：两组学员参加国家执业助理考试的通过率。由表5 可见，试验组培训学员资格考试笔试通过率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。技能因考前专业培训的原因，通过率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 两组助理全科医生参加国家执业助理医师资格考试结果比较[例（%）]

3 讨论

传统的教学模式是理论与临床实践分开传授的形式，主要以教师传授知识为主，学生习惯被动的学习，考核也是主要针对理论知识的考核，无法明确学生是否可以真正理解知识并灵活运用，这样的教学模式，难以发挥学生主观能动性，也不利于培养学生自主学习能力及创新精神[3]。随着PBL、CBL 教学法的引入及创新，较传统教学模式明显提高了学生参与课堂的兴趣，学习枯燥、乏味的理论知识也更加认真[4-5]。PBL 和CBL 教学从临床常见、多发疾病的识别、诊断及治疗等临床思路开始培养，能充分发挥学生的潜力，提高其学习兴趣和综合能力[6]；另外，PBL 联合CBL 双轨双向教学模式能很好的规避临床实践与理论知识间的衔接不足，提高学生的综合素质，加深学生对疾病早期识别、诊断、治疗及预后的掌握与应用，从而获得更好的临床教学效果[7-10]。助理全科医生培训学员的两个过关率，即执业助理医师考试通过率和结业考核通过率，成为检验基地教学水准的硬指标。培养以岗位胜任能力是助理全科医生培训的主要目的，临床思维技能是培养的关键之所在[6]，所以教学查房作为临床实践教学的重要环节已成为助理全科医生培养当中最重要的一项教学手段。

传统的教学查房以主查医师为主，通过一组典型病例、以带教老师讲解为主、学员被动式的听取知识，教学效果较差。而融入了PBL+CBL 教学模式的教学查房，内容涉及教学对象、教学内容、教学病例、教学方法、教学目标及其实现途径、参考文献与讨论作业等，参加查房的助理全科医生需要事先查阅和复习与该病例相关的专业文献，提前对疾病有所认识，改被动为主动的学习方式，并做出相关的病史汇报PPT，包括查房病历、辅助检查资料，需讲解和讨论的问题等，进一步促进自我学习提出问题的能力[11]。自2019 年1 月，我院组织开展了“以赛促教，教学相长”的教学查房竞赛活动，并将PBL+CBL 教学模式融入到教学查房中，以竞赛的方式考核各科室教学查房，取得了良好的教学成果。众所周知，PBL 教学法是基于以问题为导向的教学方法，该法以解决问题为核心、以学生为中心、促进学生自主学习[12]，CBL 教学法是以病例为基础，让学员将自己引入病例诊疗过程中，通过讨论来进行学习的教学方法[13]。两种方法各具备优缺点，本次研究显示，试验组基本知识考核能力、技能操作能力、临床思维能力以及接诊病人综合能力、教学满意度均高于对照组（P均＜0.05），这与张伟等[14]发现：PBL 联合CBL 模式在中西医结合呼吸病教学中提高学生学习的自主性和分析解决问题能力有良好效果;潘艳伶等[15]发现：PBL 联合CBL 教学法在教学中能激发学习兴趣、培养独立思考的能力，这些研究均与本研究结果相似。在临床教学查房过程中，以学员为主导，汇报病史、体格检查等都需要学员自行完成。讨论阶段，每一步首先由助理全科医生进行分析，其他低年资医生补助讨论，后由主查医师进行引导、补充、纠正和指导。增强了讨论的逻辑性，突出学员临床的思维过程；强调对助理全科医生的启发和引导，互动。用提问的方式进行健康指导和社区转诊的指征的指导，也遵循了国家全科医师的培训核心，把握转诊指征，培养慢病管理技能，使其具备在基层独立开展工作能力。最后总结阶段由科室主任/副主任梳理查房经过，给助理全科医生提出问题和学习内容，在第二天交班中将提问，进一步促进其主动学习并解决问题的能力。

综上所述，PBL 联合CBL 教学法在助理全科医生教学中发挥了明显的优势，其共同融合了以问题为基础、以典型病例为导向的讨论式教学模式，实现了以助理全科医生培训学员为主体、带教教师为指导、围绕讨论式教学，成功提高了其学习的积极性、加强了独立思考与解决问题的能力、使其具备基本的临床思维的能力[4]。并且优质的教学查房培训不仅提升了医师的教学也增强了其工作水平，促进医师的自学互学，激发年轻医师的积极性，促进了上级医师的带教意识、责任感以及质量，真正做到了“教学相长”。但PBL 和CBL 教学案例的选择和问题的构建是极其重要的，合适的临床案例和问题的构建是此教学模式成功的重要条件[16]，所以如何在长期临床教学中挑选优质病历、由浅渐深的学习，仍是以后工作的一个重点，因此我们会大量积累病历，积极主动处理问题，争取更好的教学效果。