★ 郑景陆 池科德（中山市中医院骨四科 广东 中山 528400）

股骨粗隆间骨折为老年髋部骨折的常见类型，多数患者伴有严重的骨质疏松，因其较高的死亡率及致残率而成为近年骨伤科研究的重点［1］。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）作为股骨粗隆间骨折的一种内固定方式，因其操作简单、固定牢固、术后并发症发生率低等诸多优势，已成为骨科医生治疗股骨粗隆间骨折的重要方法［2-3］。但是，因为股骨粗隆间骨折患者多数伴有严重的骨质疏松，在内固定植入后，螺旋刀片可能会切割并穿出股骨头、颈，最终导致内固定失效。此外，患者术后肢体功能尚未完全康复，下地负重活动时容易跌摔，增加再发骨折的风险。因而怎样有效医治老年股骨粗隆间骨折，恢复患肢活动功能，提高患者生存质量，具有非常重要的意义。“筋骨并重”是中医治疗骨折的一项重要基本原则，本研究旨在观察“筋骨并重”理论指导下的治疗，是否可以改善老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨代谢以及提高其骨密度，现将临床观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月—2019年10月在中山市中医院骨科住院的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者80例，预先按就诊先后顺序随机分为观察组和对照组各40例。两组性别、年龄、体重指数、骨折分型、术前健侧髋关节骨密度及骨代谢指标等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）受伤时间≤2周的股骨粗隆间骨折患者；（2）年龄≥70岁，受伤前肢体活动正常；（3）健侧髋部骨密度检查T值≤-2.5 SD；（4）认知能力正常，接受PFNA手术。

1.3 排除标准 （1）再次骨折或病理骨折者；（2）严重呼吸、循环、神经系统疾病者；（3）合并多肢体缺损或严重毁伤者；（4）长期应用激素治疗或受伤前半年内使用影响骨代谢药物者。

1.4 治疗方法 两组患者入院后围手术期给予常规预防深静脉血栓治疗。入院48 h内由同一组手术医生行闭合复位PFNA内固定术。术前及术后给予每日口服600 mg碳酸钙和0.5 μg活性维生素D3抗骨质疏松药物治疗，直到出院后6个月。术后根据患者骨折分型及内固定牢靠情况，决定患肢下地负重时间。康复期间，观察组依照“筋骨并重”理论制定康复锻炼计划，进行分阶段功能锻炼，对照组则采用常规康复练习。观察组锻炼方法如下。

第一阶段：术前锻炼。（1）健肢锻炼：上肢伸屈运动20次，拉吊环引体向上20次，健侧下肢直腿抬高练习20次，抗阻力运动20次；（2）患肢锻炼：股四头肌等长收缩练习20次，踝泵练习20次；（3）呼吸锻炼：扩胸练习20次，吹气练习20次。每项锻炼每天3次，合计锻炼时间每天不少于60 min。

第二阶段：术后至患肢下地活动前锻炼阶段。这一阶段除了继续第一阶段的训练项目外加入了患肢训练项目，根据个人情况鼓励患者进行患肢髋关节及膝关节的主动屈伸锻炼。对于主动训练有困难者，可借助下肢被动功能康复器行被动活动，依据个人耐受情况，决定活动范围及运动速度，每日1次，每次30 min。此外，鼓励患者坐在床边自主运动。

第三阶段：指术后患肢下地负重到术后6个月，为主动训练阶段。在康复治疗师的指导下进行患肢屈肌群、伸肌群和外展肌群的主动收缩及抗阻力锻炼，助行器保护下站立并逐步负重行走。

1.5 观察指标 （1）骨代谢指标测定：入院后第2天及术后第3个月复查时，抽血检测两组患者的Ⅰ型前胶原基端前肽（PINP）、血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）、血清骨钙素（OC）、甲状旁腺激素（PTH）、25-羟基维生素D3［25-（OH）D3］水平。（2）骨密度测定：两组患者入院后第2天及术后第6个月复诊时，应用QDR-4000型双能X线骨密度测量仪（HOLOGIG公司生产）对健侧股骨颈、粗隆间和股骨大粗隆进行T值测量，用分析软件（APEX system softwareversion 3.2）换算出相应部位的BMD值。骨密度测量仪由同一位放射科医师操作完成。

1.6 统计学方法 使用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示并采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术及治疗，未出现术口感染、下肢血栓、肺栓塞、心脑血管意外等不良反应，均未出现明显的内固定松动病例。80例患者均得到6个月以上的随访。术后3个月，骨代谢5个指标中，两组间PINP、CTX及PTH数据比较差异具有统计学意义（P＜0.05），25-（OH）D3、OC数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。术后6个月，两组健侧股骨颈、大粗隆及粗隆间骨密度与术前比较均有降低；观察组股骨颈、粗隆间骨密度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组大粗隆骨密度数据经统计学分析，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 术后3个月两组骨代谢指标比较（ ，n=40）

表1 术后3个月两组骨代谢指标比较（ ，n=40）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 PINP/ng·mL-1 CTX/pg·mL-1 PTH/pg·mL-1 25-（OH）D3/ng·mL-1 OC/ng·mL-1观察组 86.74±28.98* 425.36±187.43* 44.67±12.77* 14.22±4.56 23.42±7.98对照组 54.23±58.35 566.88±203.47 22.23±45.68 13.78±8.42 24.12±3.73

表2 术后6个月两组健侧骨密度数值比较（ ，n=40） g/m2

表2 术后6个月两组健侧骨密度数值比较（ ，n=40） g/m2

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 股骨颈 粗隆间 大粗隆观察组 0.71±7.8* 0.77±3.3* 0.54±7.5对照组 0.45±6.1 0.44±3.1 0.54±4.3

3 讨论

“筋骨并重”是我国骨伤科专家尚天裕在吸收前人经验基础上总结出的治疗骨折“筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患合作”的四项基本原则之一，是指在骨折治疗过程当中，既要使骨折获得良好的复位及有效的固定，又要恢复骨折四周损伤的筋（血管、神经、肌肉等）的功能。实践证明，骨折复位固定与功能锻炼相结合，能加速血气流通，增强化瘀生新的作用［4］。目前对于该理论的研究多集中于功能康复的范畴，而“筋骨并重”理论对四肢骨折术后骨代谢及骨密度影响的研究则未见报道。

本研究利用5个常用的骨代谢指标来评价“筋骨并重”理论对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者骨代谢的作用。PINP作为成骨细胞合成骨组织中Ⅰ型胶原的前体，体现的是成骨细胞的活动和骨形成的过程；而成熟Ⅰ型胶原部分降解产生的CTX，是评价破骨细胞活性和骨吸收最有意义的指标［5］，两者是骨代谢研究分析首选的骨转换指标［6］。本研究发现，术后3个月，两组PINP及CTX均较术前升高，这与以往研究结果相一致［7-8］，说明在骨折愈合早期人体内存在活跃的骨形成活动。但PINP观察组较对照组高，而CTX观察组较对照组低，说明合理有效的功能锻炼促进了骨形成的活动，且减低了破骨细胞的活性和骨吸收活动。PTH可以刺激破骨细胞生成并且活化，研究发现PTH水平影响股骨粗隆间骨折的发生率以及骨折后的愈合率［9］。PTH降低与骨转换减少同步［10］，而低水平的骨转换会减低骨组织的力学性能，降低骨质量，增加骨折风险［11］。此次研究中发现观察组术后PTH水平较对照组高，提示观察组骨折愈合较快，且再次发生类似骨质疏松性骨折的风险较对照组低，再次骨折后的愈合率较对照组高。成熟的成骨细胞合成并分泌的血清骨钙素，是反映骨形成速率的特异性指标之一［12］。维生素D起到增进肠道的钙吸收，增强肌肉力量，降低骨质疏松性骨折风险的作用［13］，还可降低 PTH 水平［14］。两组患者术后3个月25-（OH）D3及OC数据比较无明显差异。本研究中的骨代谢结果参照Ivaska等［15］的研究结论，该结论揭示有低能量创伤史但无明显骨折老年人群，受伤后4个月时的血骨代谢指标水平已接近基线水平，笔者认为是功能锻炼造成了两组数据的差异，提示该套功能锻炼方法改善了老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者的骨代谢。

Wolff定律认为，骨骼的生长及结构会受到力学刺激影响而改变，其机制是应力或机械负荷通过肌肉和肌腱对骨的刺激引起骨的吸收和形成，从而改变骨的内部结构和外部形状，这种现象也被称作“骨的功能性适应”。在骨质疏松治疗领域，功能锻炼或运动疗法等早已被证实对骨密度有着积极的影响。路微波等［16］研究发现，规律有效的运动疗法可预防废用性骨质疏松症，增加骨量及加快骨折修复。赵坚等［17］分析早期功能锻炼对骨质疏松症合并椎体骨折患者骨密度的影响，认为早期合理有效的功能锻炼,对保持和提高骨量，恢复骨质结构，具有明显效果。因为患侧髋部金属植入物对骨密度测量的影响，本研究选取健侧髋部骨密度作为观察指标，观察组健侧股骨颈、粗隆间术后6个月的骨密度较对照组高，再次验证了合理有效的功能锻炼对术后骨密度的积极作用。

综上所述，“筋骨并重”理论指导下的功能锻炼，可以改善老年股骨粗隆间骨质疏松性骨折患者骨代谢及提高其骨密度，是防止PFNA术后内固定失败和再骨折发生的实用、有效的治疗方法。