★ 江鑫 吴斐 孙波 王万春（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

江西省地处南方丘陵地带，每年5月—11月江西省中医院中医外科均收治约千例蛇伤患者，其中眼镜蛇（混合毒）咬伤者多致患处发生溃疡，且其溃疡创面处理较为棘手［1］，传统的中医外治法（中药化腐清创、煨脓长肉）虽可以取得较好的疮面愈合效果，但愈合时间长，且患者愈合时间过长，后期局部功能恢复效果不佳［2］。王万春教授治疗此类患者，在运用中医中药治疗全身中毒症状的同时采用西医手术疗法治疗局部溃烂疮面，可明显缩短病程。现将王万春教授运用中西医结合治疗眼镜蛇咬伤致溃疡3 例验案介绍如下，以飨同道。

1 左手手背蛇咬伤案

周某，男，66岁，左手手背被眼镜蛇咬伤致肿痛3天余，于2019年5月24日入院，患者家属代诉：3天前不慎被蛇咬伤左手手背部，确认其为眼镜蛇，因感局部伤口疼痛，至当地诊所求治，诊所予局部切开、放血拔毒、草药外敷处理，后因肿痛继续加重，伤口处发黑、溃烂，坏死面积逐渐增大，并出现神志不清、嗜睡、呼吸不畅、恶心呕吐症状，为求进一步治疗，来我院求诊。入院症见：患者精神差、表情痛苦、神志恍惚、嗜睡、头晕、眼花、呼吸不畅、恶心呕吐，左手上肢中度肿胀疼痛，肿胀上延至左手肘关节，左手手背揭开伤口外敷料后可见手背皮肤发黑坏死，面积约10 cm×12 cm，肉眼可见皮下结晶伴黄绿色果冻样物质。中医诊断：毒蛇咬伤病（风火毒证）。西医诊断：（1）眼镜蛇咬伤；（2）左手手背坏疽。入院后，立即完善相关检查，行心电监护，低流量给氧。西药予拉氧头孢抗炎抗感染治疗，血塞通针剂活血化瘀，抗眼镜蛇蛇毒血清10 000 U快速静滴（上海赛伦生物技术有限公司）；局部溃烂创面予中药化腐清创术，左手肿胀未溃烂部位予蛇伤外敷散外敷消肿止痛；中药予经验方717解毒合剂3号方加减，具体药物如下：金银花10 g、野菊花10 g、半边莲15 g、七叶一枝花15 g、车前草15 g、生大黄6 g、黄柏10 g、白芷10 g、防风10 g、蝉蜕15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后内服，每日1剂，嘱患者家属密切关注患者病情变化。

经救治，2019年5月26日，患者神志逐渐恢复正常，嗜睡、恶心呕吐、头晕眼花症状均有不同程度缓解，但精神仍较差，喉间痰鸣，咳嗽痰多，切开处脓性分泌物较前减少。见图1A。王万春主任查房后示：中药守上方加用半夏10 g、竹茹10 g，手背部溃疡择期予皮肤切除性清创术合VSD负压引流术［3］。2019年5月29日，患者神志较前明显改善，已无明显恶心、呕吐、嗜睡症状，告知患者及患者家属明日手术。2019年5月30日，患者在臂丛麻醉下行皮肤切除性清创术合VSD负压引流术。术后予西药消炎活血，中药守上方加黄芪20 g、生地黄15 g、当归15 g，继服10剂。2019年6月6日，予拆除VSD负压装置，患者疮面肉芽新鲜，无脓性分泌物附着，可见手背肌腱外露。见图1B。继予每日中药化腐清创术保持肉芽新鲜，中药守上方继服，择期进行带蒂皮瓣移植术手术。2019年6月9日，患者行带蒂皮瓣移植术，术后缝合处每日予无菌换药；中药方在前方基础上黄芪加用至30 g，其余药量同前。患者于2019年6月24日在局部麻醉下行瓣蒂断蒂术，移植皮瓣处毛细血管反应正常，皮温正常。见图1C。停用西药，继予中药口服治疗。患者于2019年6月26日出院，出院神志清楚，精神可，手术伤口愈合良好，移植皮瓣毛细血管反应正常，皮温正常。见图1D。查体心肺听诊均无异常，身体无不适症状。

图1 患者周某手部图片

2 右足足背蛇咬伤案

黄某，男，53岁，因右足足背被眼镜蛇咬伤致肿痛5天余，于2019年8月12日入院，患者自诉缘5天前不慎被毒蛇咬伤右足足背部，自行用细绳绑扎患处后至当地医院治疗，给予抗蝮蛇毒血清、破伤风疫苗、地塞米松等针剂注射，肿痛未见减轻，右足足背见皮肤发黑坏死，下级医院建议转上级医院治疗，遂来我院求诊。

2019年8月12日入院时症见：精神软，表情正常，右足足背皮肤发黑坏死，高度肿胀伴红肿疼痛。见图2A。考虑患者已被咬伤5天，故未予抗眼镜蛇血清，仅予拉氧头孢钠、奥硝唑氯化钠、注射用丹参多酚酸盐静滴治疗；另予蛇伤外敷散外敷消肿止痛；中药用717解毒合剂3号方加减，具体药物如下：金银花10 g、野菊花10 g、半边莲15 g、七叶一枝花15 g、车前草15 g、生大黄6 g、黄柏10 g、白芷10 g、防风 10 g、蝉蜕 15 g、丹参10 g、川芎 10 g、甘草6 g。入院4天后在臂丛麻醉下行皮肤切除性清创术，术后继予拉氧头孢钠及奥硝唑抗感染，每日予生肌愈疡膏并行中药化腐清创术，中药在上方基础上加用黄芪20 g、当归10 g。2019年8月22日查房症见疮面肉芽组织新鲜。见图2B。2019年08月24日在腰硬联合麻醉下行植皮术，四天后患者手术疮面状况良好。见图2C。患者于2019年8月30日出院。出院后1个月随访，患者无明显全身不适，并对疮面修复感到满意。见图2D。

图2 患者黄某足部图片

3 右手手背蛇咬伤案

张某，男，55岁，右手背部被眼镜蛇咬伤致肿痛8小时，于2019年6月8日入院。患者8小时前在野外不慎被眼镜蛇咬伤右手背部，当即感伤口处疼痛、渗血，后逐渐出现右手肿胀，行拔罐放血、草药外敷等处理，尔后肿痛持续加重，遂至我科就诊。入院时症见：右手上肢高度肿胀疼痛，肿胀上延至右手肘关节，右手背咬伤处可见青紫瘀斑，面积约2 cm×3 cm。见图3A。有头晕、眼花、胸闷、恶心、呕吐、喉咙梗阻等症，舌红，苔薄黄，脉弦数。实验室检查：血常规 WBC 12.56×109/L；PT系列，肝、肾功能，心肌酶均无明显异常。入院后西医处理：抗眼镜蛇血清静脉点滴，马破伤风抗毒素肌注，拉氧头孢抗感染治疗；右手背部予切开减压处理，每日换药1次；中医处理：右手肿胀部位予蛇伤外敷散外敷消肿止痛，中药予经验方717解毒合剂3号方加减，具体药物如下：金银花10 g、野菊花10 g、半边莲15 g、七叶一枝花15 g、车前草15 g、生大黄6 g、黄柏 10 g、白芷 10 g、防风 10 g、蝉蜕 15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后内服，每日1剂，早晚分服。常规治疗3天后，发现患者肿胀稍有缓解，可见患处组织皮肤发黑坏死并见液化现象。经过讨论，决定翌日在手术室行皮肤切除性清创合VSD负压引流术。在手术室臂丛麻醉下行皮肤切除性清创后VSD负压引流术，术中发现，蛇毒已从右手掌背部沿浅筋膜蔓延至肘关节背侧，即行右上肢皮肤软组织清创，清除坏死组织。见图3B。2019年6月15日拆除VSD引流装置，可见创面肉芽组织较前新鲜，患肢肿胀明显消退。择日行腹部带蒂皮瓣转移修复术，运用我科生肌愈疡膏换药3天，患者疮面肉芽较前增多，疮面较前缩小。中医学认为脓液为人体气血所化生，气血旺则脓液稠厚，气血亏则脓液清稀，此即煨脓长肉之理［3］。2019年6月24日行腹部带蒂皮瓣术，术后予改善循环药物，中药加用川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g，密切观察皮瓣血运，皮瓣存活2周后行腹部带蒂皮瓣断蒂术。见图3C。患者出院后2个月随访：皮瓣毛细血管充盈反应正常，患肢功能恢复良好，无明显全身不适症状。见图3D。

图3 患者张某手部图片

4 结语

眼镜蛇蛇毒成分复杂，蛇毒入血后毒性作用强，单一药物无法满足治疗需要，虽然抗毒蛇血清是现代蛇伤治疗的主要手段，但因蛇毒成分复杂，血清也仅能中和部分游离的蛇毒，而患者症状的严重程度与诸多因素有关［4］，如蛇咬伤时，毒液排放量、蛇毒个体差异等，并且临床还存在患者血清过敏、血清缺药、咬伤时间过长的特殊情况，单纯靠西药，在很多情况下达不到治疗的目的［5］。中医学认为眼镜蛇咬伤属“风火毒”范围，风毒蕴于经络，经气不利，上扰清窍，故见头晕、眼花、复视、视物不清；火为阳邪，内扰胸膈，故见胸闷；火热攻脾，故见恶心、呕吐；火热蕴于肌肤经络，凝滞气血，故见局部肿胀，甚则热盛肉腐。江西中医药大学附属医院外一科独创经验方717解毒合剂3号方，根据“治蛇不泄，蛇毒内结，二便不通，蛇毒内攻”之中医理论配伍，可达到清热解毒、排毒、抗毒、提高机体免疫力等作用，兼有其他症状，则在此方基础上加减应用［5］。通过近三十年的临床疗效观察，717解毒合剂3号方加减能够多成分、多靶点、多层次对患者出现的全身症状进行调节和治疗。

眼镜蛇咬伤溃疡与一般溃疡不同：一是溃疡面积大；二是溃疡位置深；三是局部分泌物多；四是易形成窦道或空腔；五是局部腐肉难去新肉难生。中医中药处理这种蛇伤溃疡，采取去腐生肌疗法，搭配九一丹、水蛭粉、生肌愈疡膏等，运用中药化腐清创煨脓长肉，可能耗时较长，局部功能恢复不理想，运用西医的皮瓣移植，辅助以中医中药补气活血，排毒解毒，两者结合则能够较快修复局部溃疡疮面［6］。总之，中西医结合治疗眼镜蛇咬伤中毒致溃疡，能够提高临床疗效，缩短病程，挽救患者生命健康。