庄海燕，张媛媛，熊梅凤

（广东省深圳市中西医结合医院重症医学科，广东 深圳，518104）

失禁相关性皮炎（IAD）属于重症监护病房（ICU）患者较为常见的并发症之一，其发病率可达5.6%～50.0%［1-2］。IAD的发生不但在一定程度上增加了患者的痛苦，导致其住院时间的延长，同时可能提高压力性损伤以及尿路感染等并发症的发生风险，对患者预后转归造成不利影响［3］。由此可见，采取积极有效的措施预防IAD具有重要意义，也是促进危重症患者预后、减少或避免护理纠纷的关键。基于风险评估的分级护理主要是通过划分管理多项层次，并制定实施不同管理目标，在最大限度上提高护理效果的管理模式［4］。鉴于此，本文通过研究危重症患者发生IAD的风险评价与分级护理措施，旨在为护理方案的制定提供思路支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年2月医院ICU接受诊治的80例大便或（和）小便失禁危重症患者纳入研究。入选标准［5］：①所有受试者均符合大便或（和）小便失禁相关诊断标准；②入院时未发生皮肤损伤；③年龄≥20岁。排除标准：①伴有水肿或（和）皮肤疾病者；②住院期间死亡者；③正接受其他研究者；④受多种原因影响失访者；⑤排便为稀便者；⑥存在发热出汗者。

采用随机数字表法将患者分为观察组及对照组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄30～82岁，平均（51.32±3.95）岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）10～29分，平均（24.23±2.30）分；疾病类型：脑血管疾病23例，多发伤10例，呼吸衰竭3例，肺部感染3例，其他1例。对照组男性25例，女性15例；年龄28～84岁，平均（51.45±3.97）岁；APACHEⅡ评分10～30分，平均（24.31±2.28）分；疾病类型：脑血管疾病24例，多发伤8例，呼吸衰竭4例，肺部感染3例，其他1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规护理。24 h配备温水，用以患者排泄后的肛门、会阴部及周围部位清洁，并以无纺布拭干水分，给予二甲硅油软膏涂抹。若患者的大小便次数显著增加时，可考虑借助辅助器具完成排泄，保证局部皮肤清洁以及床单位的整洁。

观察组在对照组的基础上采用IAD的风险评价与分级护理措施干预。

1.2.1 建立干预小组：主要成员包括伤口造口护理人员2名，护士长1名，主管护师5名。小组成员通过函询专家，查阅文献，分析案例等方式，明确IAD护理过程中所存在的一系列问题，并按照皮肤照护制度和实践指南，经由反复讨论、修订之后，最终形成干预方案。

1.2.2 IAD风险评估：借助IAD皮肤损伤评估量表（IADS）［6］对患者严重程度予以界定，选择IAD高风险部位均匀分作14个区域，各个区域根据皮肤表现计分，即“无色-粉色-红色-红疹-皮肤缺损”对应“0～4”分。以所有区域总分评估IAD严重程度，最低得分0分，最高得分56分，分数越高代表IAD越严重。IAD评估完成后，将相关结果报告给护理组长以及医生，分析原因并制定针对性干预计划，强化监控管理。此外，严格执行IAD风险预警：待患者入住ICU后，于3 h内由责任护士观察、评估患者全身皮肤。以会阴评估工具（PAT）［7］完成IAD发生风险，内容包括下述4个维度：①刺激物的类型；②刺激持续时间；③会阴部皮肤状态；④其他，每个维度计分1～3分，总分4～12分。低、高风险分别对应4～6、7～12分。评估频率：低风险患者每3d评估1次；高风险患者每1 d评估1次。班班严格交接。

1.2.3 护理风险包括：由责任护士综合患者病因、病情、PAT评分，向管床医生反馈病情，主要内容包括现状（S）、背景（B）、评估（A）以及建议（R）。若患者存在腹泻或（和）失禁，则可根据下述形式完成汇报：①现状：患者腹泻或（和）失禁情况的发生时间以及严重高程度；②背景：诊断，意识状态，机械通气与否，营养支持方案，肠道感染与否，抗生素以及胃肠动力药物应用情况等；③评估：患者皮肤情况，糖尿病，慢性肾病，低蛋白血症，恶性肿瘤等；④建议：包括对营养制剂类型进行更改或暂停，应用止血药物，暂停机械通气等。随后由责任护士和管床医生共同分析患者病情，并制定个体化预防措施，密切观察患者会阴部皮肤状况。针对疑难危重患者可考虑邀请医院伤口造口护理学组专家会诊，并于其指导下进行相关处理。

1.2.4 IAD分级预防：针对PAT评分结果为低风险患者，以温水或免冲洗皮肤清洗剂实现对局部皮肤的清洗，采用无纺布轻轻拭干残余水分，给予鞣酸软膏均匀涂抹，并针对病因、营养以及液体摄入等问题实施针对性护理干预。针对高风险患者，以免冲洗皮肤清洗剂进行皮肤的清洗，之后以无纺布轻轻拭干残余水分，予以皮肤保护剂喷涂皮肤，间隔约5 h应用1次，涂抹范围以超过尿液/粪便污染皮肤边缘10 mm为宜，每次喷涂之后保证皮肤悬空时间＞30 s。必要时可开展隔离干预，包括导尿管、肛门造口袋以及大便引流装置等的应用。积极查找腹泻原因，实施针对性治疗方案干预。

1.2.5 IAD分级管理：按照IADS总分将IAD严重程度分成4个不同等级：粉色、红色、红疹和皮肤缺失。针对皮肤发红但皮肤无缺损的轻度IAD患者，于清洁皮肤的同时，使用皮肤保护剂喷涂受损皮肤部位，3次/d。针对皮肤发红，且皮肤明显破裂的IAD患者，于上述轻度IAD患者干预的基础上，取造口粉涂抹于受损皮肤，同时喷涂皮肤保护剂，随后再次涂抹适量的造口粉。皮肤破损部位采用银离子凝胶均匀涂抹，4次/d，必要时可考虑以藻酸盐联合水胶体敷料干预。于病情允许以及医生同意的基础上，协助患者取侧卧位，稍稍抬高床头约20°。保持会阴部以及臀部皮肤的悬空，2次/d，30 min/次。针对合并真菌感染患者，取抗真菌粉剂或软膏涂抹于受损部位皮肤，之后以液体保护膜覆盖。要求责任护士每班均通过IADS动态评估皮肤状况，在皮肤缺损加重时，及时反馈给护理组长以及管床医生，及时更改医疗以及护理方案。

1.3 观察指标

分析两组IAD发生情况、康复情况、心理状况以及并发症发生情况的差异。此外，分析两组自尊水平变化情况的差异。康复情况的评估主要是通过皮损愈合时长以及治愈后复发率实现，复发判定标准即治愈后皮肤再次出现水肿或（和）暗红等情况。心理状态的评估以正性负性情绪量表（PANAS）实现，主要涵盖正性情绪（PA）和负性情绪（NA）两部分，按照相应情绪描述词的严重高程度实施五点等级评分，总分50分，正、负情绪和相应分值呈正比。并发症包括压力性损伤、真菌性皮疹等。自尊水平采用Rosenberg自尊量表（RSES）进行评估［8］，总分10～40分，得分越高表示患者自尊水平越高。该量表内部一致性Cronbach's α系数为0.853。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组IAD发生情况评价

观察组发生2（5.00%）例IAD，对照组发生9（22.50%）例IAD，观察组IAD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组IAD发生程度比较见表1。

表1 两组IAD发生情况评价［n（%）］

2.2 两组康复情况评价

观察组皮损愈合时长（3.71±0.68）d，短于对照组的（5.09±1.04）d，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组治愈后复发1（2.50%）例，对照组治愈后复发7（17.50%）例，观察组治愈后复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组PANAS量表评分评价

干预后观察组PANAS量表正性情绪评分高于对照组，负性情绪评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组PANAS量表评分评价（±s） 分

表2 两组PANAS量表评分评价（±s） 分

干预后16.89±3.02*23.05±4.11 7.639＜0.001组别观察组对照组n 正性情绪负性情绪40 40 t P干预前18.62±2.30 18.69±2.31 0.136 0.892干预后31.05±5.22*24.37±4.21 6.300＜0.001干预前29.06±3.11 29.15±3.08 0.002 0.999

2.4 两组并发症发生情况评价

对照组发生2例压力性损伤，3例真菌性皮疹，3例其他并发症；观察组发生1例其他并发症。观察组并发症总发生率2.50%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组RSES量表评分对比

干预后观察组与对照组RSES量表评分均较干预前提高，且观察组RSES量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组RSES量表评分对比（±s） 分

表3 两组RSES量表评分对比（±s） 分

组别观察组对照组n t P 40 40 11.344 5.343＜0.001＜0.001 t P干预前23.10±3.36 23.22±3.46 0.157 0.875干预后31.46±3.23 27.15±3.11 6.079＜0.001

3 讨论

大小便失禁患者因大小便中的尿素氮以及活性酶均会对皮肤造成不同程度的刺激，从而导致会阴和肛周皮肤经常处于碱性代谢产物腐蚀状态，且随着上述状态持续时间的延长，皮肤的pH值会呈偏碱性，继而加重受损程度，对皮肤屏障功能造成损伤，继而引起抵抗力的降低［9］。在潮湿以及排泄物的双重刺激作用下，有害物质可能通过皮肤屏障，为细菌定植和生长创造有利条件，进一步增加了感染的发生，最终引发AID，增加患者痛苦［10-11］。相关研究报道显示，ICU大小便失禁患者因活动受限以及机体抵抗力降低，其发生AID的风险明显高于普通患者，而AID的发生会对患者预后造成不利影响［12-14］。故此，寻求一种积极有效的护理方案对降低危重症患者AID发生率具有极其重要的意义。

本研究发现，危重症患者IAD的风险评价与分级护理可在一定程度上降低IAD发生风险。分析可能原因：IAD风险评估有助于医护工作者及时明确患者IAD的风险，而IAD护理风险预警制度的建立以及SBAR标准医护沟通方式汇报的开展，实现了护理干预的有的放矢。根据风险程度，开展IAD分级预防干预，继而有效避免了大小便排泄时排泄物对皮肤造成的影响，同时提高皮肤屏障保护功能，最终降低了IAD的发生［15-16］。此外，IAD的风险评价与分级护理可明显促进患者的康复。分析可能原因：IAD风险评价与分级护理主要是在充分明确危重症患者具体情况的基础上，整体预测以及识别高危患者，并开展分级动态管理，按照IAD的不同等级实施个性化、科学化、精准化的预防护理干预，降低了IAD的发生风险，同时有利于IAD的早发现、早处理，进一步促进了患者的早日康复。同时，IAD风险评价与分级护理针对已经确诊的IAD患者，按照不同皮肤损伤程度开展分级护理，并应用个性化护理措施，保证了护理干预的针对性，为损伤愈合创造了有利条件。另外，IAD的风险评价与分级护理可明显改善危重症患者的心理状态。分析可能原因：IAD的风险评价与分级护理有助于护理人员更好地掌握大小便失禁患者皮肤状态，从而在皮肤管理过程中开展具有针对性的护理干预，继而提高了皮肤护理效果以及患者舒适度，最终促进了医患关系的良好建立，减轻了疾病对患者心理健康造成的负面影响。本研究还发现观察组并发症总发生率低于对照组。其中主要原因可能和观察组干预方式保证了患者肛门、肛周以及会阴部的清洁，降低了AID发生风险有关。此外，观察组干预方式可明显提升患者的自尊水平，分析原因可能是该干预方式有助于护理人员更好地了解大小便失禁患者的皮肤状况，继而开展更有针对性的护理干预，进一步提升了患者的舒适度，同时降低了AID的发生风险，最终达到改善自尊水平的目的。

综上所述，危重症患者IAD的风险评价与分级护理在降低IAD风险的方面效果显著，可为患者的康复创造有利条件，预防并发症。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。