孙瑛凝，赵洪武

（北京中西医结合医院护理部，北京，100039）

肿瘤专科护士（QNS）又称肿瘤高级实践护士（OAPN），是专科护士（CNS）的专科领域之一，指硕士或博士学位的注册护士且临床实践经验丰富，精通某临床专科特殊领域的知识和技能并有较高护理水平者［1］。相关数据显示，2020年中国新发癌症约457万人，死亡病例约300万人［2］。癌症已严重影响人类健康，给患者带来极大的身心伤害。肿瘤专科护士的发展顺应国际护理新趋势，能够给患者提供更加专业的护理，从而减少患者痛苦、提高患者生活质量［3］。尤黎明［4］认为专科护士需要具备一定的执业资格，在某个专门的临床领域为卫生保健的服务对象提供专门化的护理服务。专科护士担任着临床专家、教育者、顾问、研究者、管理者、合作者、协调者的角色，在护理临床实践中发挥着举足轻重的作用。目前国内对肿瘤专科护士职责形成专家共识的主要是针对各个患者不同的疾病状况、治疗阶段和个人需求提供四方面的支持：肿瘤方面的专科护理，信息支持，情绪支持，多学科和多部门协调［5］。本研究对肿瘤专科护士在医护联合门诊中工作模式的构建与实践经验进行总结，现报告如下。

1 实施方案

1.1 肿瘤医护联合门诊设立的背景

根据国家卫生与计划生育委员会关于印发全国护理事业发展规划（2016—2020年）［6］的通知要求，发展专科护士队伍，提高专科护理水平；选择部分临床急需、相对成熟的专科护理领域，逐步发展专科护士队伍；建立专科护士管理制度，明确专科护士准入条件、培训要求、工作职责及服务范畴等；加大专科护士培训力度，不断提高专科护理水平。以北京某三级甲等中西医结合医院肿瘤科为例，探索开展肿瘤专科护士参与的医护联合门诊服务模式的可行性，2019年7月—12月共接诊患者352例，就诊患者平均年龄（60.20±11.00）岁，接诊疾病位居前三位的依次为肺癌、乳腺癌、结直肠癌，见表1。

表1 肿瘤医护联合门诊接诊患者疾病种类

1.2 医护联合门诊诊疗模式

医护联合门诊属于医护协作范畴，医护关系处于一种平等且互相尊重的状态中，呈现互补性的模式。同时，医护人员间具有合作的模式，在积极配合的过程中，将具有良好的合作效果［7］。由1名经验丰富的医疗专家和1名专科护士共同为患者提供“一医一护一患”的诊疗服务，核心理念是以患者为中心，制定规范化、个体化、连续性的最佳治疗方案。患者就诊后，医护发挥各自专业技术优势，为肿瘤患者提供“首诊-复诊-健康指导-入院-随访”一站式诊疗服务。由医生开具常规医嘱，如诊断、检查、检验等，根据相应的检查结果进行治疗。护士协助医生进行问诊、测量生命体征、检查指导、用药指导、预约挂号、中医操作等一系列工作，同时开展有效的健康宣教，优化护理服务流程。

2 护理工作指引

2.1 护士任职资格

医院护理质量与安全管理委员会制定肿瘤医护联合门诊护士任职资格，包括：①从事肿瘤护理工作5年及以上；②本科及以上学历；③任职主管护师或护师5年及以上；④具备良好的专业知识及技能，临床经验丰富，具有良好的沟通及协调能力；⑤取得肿瘤专科护士资格证书。

2.2 评估与评价

评估与评价量表主要有入院护理评估记录单、简明疼痛评估量表（BPI）、日常生活能力评定量表（参照Barthel指数评定量表）、姑息预后评分（PaP）、姑息预后指数（PPI）以及自制患者满意度调查问卷和患者访谈表。

2.3 健康教育处方

实施肿瘤患者“双处方”即用药处方和个性化健康处方。基于健康教育处方的自我管理能够缓解患者的焦虑及不适，提高自我护理能力，改善生活质量。健康处方内容包括：饮食指导、用药指导、生活与运动、特殊检查要点、自我健康监测等。

3 护士工作职责与角色功能

3.1 健康评估者

完整的健康评估从沟通、症状评估到体格检查［8］，护士结合患者临床表现及评估工具对生命体征、营养、疼痛、既往史、皮肤等进行整体评估。如癌症相关性疲乏（CRF）是癌症患者最为常见的伴随症状［9］，是一种持续的、让人痛苦的、主观的身体、情感和/或认知疲倦或疲惫，它与癌症或癌症治疗相关，护士评估的内容包括疲劳开始时间、模式、持续时间、随时间的变化、伴随症状和缓解因素及对机体功能的影响、治疗类型和导致疲乏的因素等，作为医生诊断治疗的重要参考依据。

3.2 健康教育者

强调社会支持在癌症治疗和生存中的重要作用，充分借助于图片、微信、自媒体等媒介，向肿瘤患者及家属开展健康教育以及疾病相关知识宣教。教育内容主要在于加强肿瘤患者健康自我管理，包括饮食指导、口服药物服用方法以及注意事项、心理调适、运动处方、皮肤护理等。健康教育应因人施教，改变患者不良行为，提高依从性。护理人员根据对患者评估结果确定采取健康教育的形式，如一对一教育、情景演示、沉浸式体验等。

3.3 症状管理者

2019年7月—12月肿瘤医护联合门诊接诊的352例患者中常见症状为焦虑、睡眠障碍、CRF、疼痛等，见表2。症状管理的内容［10］：在治疗疾病的基础上对患者疼痛、抑郁、焦虑、阿片相关性便秘、睡眠障碍、癌症相关性疲乏、恶心、腹泻等症状进行管理。如对于疼痛的干预，首先护士向患者详细讲解《癌痛规范指南》，让患者充分了解癌痛是可以治疗的，癌痛的严重程度与病情是否加重没有直接的联系，消除患者精神上的顾虑。同时，根据疼痛严重程度，按照三阶梯镇痛疗法遵医嘱选择阿片类药物止痛，用药前后评估疼痛的程度，便于医生动态调整用药剂量与频率。同时采用非药物干预疗法，如为患者寻求病友的鼓励与精神支持；指导患者家属为患者选取感兴趣的影视剧等转移患者注意力。

表2 医护联合门诊常见症状占接诊患者比例

3.4 癌痛管理团队协作者

疼痛是晚期癌症患者最常见的症状之一，发生率60%～80%，其中1/3为重度疼痛，严重影响患者的生活质量［11］。随着规范化癌症治疗理念和方法逐步被纳入医护工作重点，癌痛管理需医护共同协作完成，疼痛管理模式逐渐由以麻醉医生为主体转变为以护士为主体，护士参与镇痛方案的制订［12］，在癌痛管理中发挥极为重要的作用。护士在接诊中建立疼痛档案，对患者的疼痛进行评估，包括疼痛部位、疼痛性质、疼痛时间、疼痛程度、用药等，医生根据档案内容动态调整治疗方案及剂量，护士指导患者定时服药，进行用药知识宣教，告知患者定期复评，关注患者用药后不良反应及疼痛发作时负性情绪。基于医护一体化合作下的癌痛管理可有效控制晚期肿瘤患者疼痛发生情况、降低负性情绪、提高睡眠质量，在癌痛控制及护理管理中有较高临床应用价值［13］。

3.5 心理支持者

护士作为医疗活动最直接和主要的参与者，是维护患者心理健康的重要力量。临床治疗和护理中，缺乏专业背景知识的患者受自己的病情影响易产生紧张情绪。医生精力有限，而引入专科护士参与，同步与患者进行充分交流，在交流时引导患者讲出心中的顾虑，认真、耐心倾听患者感受，解答他们的疑惑，安抚焦虑的情绪，并详细向患者及家属讲解相关知识，消除其恐惧、紧张心理，能够提高患者治疗依从性。同时通过医护人员的情感表达动作或语言引起患者的共鸣，有助于了解患者的真实感受和想法［14］。

3.4 诊疗资料的管理者

医学资料是患者诊治的重要依据，对医学科研有非常重要的意义，所以资料的保存和整理显得尤为重要。医生诊疗前，护士可协助收集患者病情资料、就诊病历、检验、影像等资料，缩短患者等候时间，为医生有序开展诊疗工作提供保障。

3.5 随访咨询者

护士定期对患者进行随访，以及时了解患者诊疗方案的执行情况和效果。发放自设满意度调查问卷进行满意度调查，内容包括对医护联合门诊护士工作的满意度、健康宣教满意度、缩短等候时间等条目，每个条目设“不满意”、“一般”、“满意”三个选项，收集患者在整个诊疗周期中的意见和建议，并针对存在的问题及时整改。

4 开设肿瘤医护联合门诊提升诊疗质量

随着肿瘤医护联合门诊的开设和实践，目前已形成肺癌、乳腺癌、结直肠癌3个病种的健康教育处方。处方结构包括患者基本信息、疾病基本知识、健康指导建议、其他指导建议、处方使用说明五部分。其中，健康指导建议部分采用表格式，内容包括：健康生活方式、治疗与康复、急症处理方法，医务人员把需患者关注的条目打“√”。其他指导建议由医务人员根据每位患者疾病病程、具体的健康危险因素等，有针对性的提出指导意见。肿瘤医护联合门诊开设后，平均每名患者因资料不全等因素影响的等候时间缩短2.1 min，日平均接诊患者可增加（6.30±1.50）例。

医护联合门诊诊疗质量取决于医护的专业能力，为患者及家属提供全程、有序的诊疗服务。对患者进行随机访谈，访谈形式根据护士现场工作情况和半结构式访谈，访谈提纲：①您认为医护联合诊治模式好吗？②当您遇到问题时，护士是否给予及时帮助？③护士给您提供哪些帮助？④您对医护联合门诊服务形式有何意见和建议？⑤您对此种形式门诊满意吗？访谈中患者一致认为此种诊疗形式有助于护士捕捉医患沟通的有效信息，按照护理程序从关注患者首优需求着手，对于构建和谐医患关系具有积极的促进作用。

5 小结

肿瘤医护联合门诊为患者提供“一站式”便捷服务，体现了医生与护士间“并列-合作-互补”的协作关系，兼顾医疗治疗方案与个体化护理服务。对于护士而言，利于专科护士充分发挥自身潜能，参与到患者临床治疗和护理决策中，促进了跨专业知识的交叉渗透，有较高的职业成就感。对于医生而言，减轻了出诊压力，在对患者实行全方位管控的同时，实现1+1＞2的效力，患者的信任度更高。对于患者而言，护士及时发现患者的不适和诉求，有利于医生诊断及评估病情，让患者得到最佳治疗，提升患者就医获得感和依从性。对医院而言，医护联合门诊有助于加强医疗与护理之间的沟通交流，打破传统技术堡垒，实现对患者全程管理、拓展了护理内涵，扎实了专业学科发展与建设。对社会而言，切实深化了优质护理服务内涵，也是深入推进了“六满意”行动的具体措施。

肿瘤医护联合门诊尚处于探索阶段，还存在着专业评估能力不足、肿瘤相关营养知识欠缺等问题。美国癌症护理学会（ONS）指出，症状管理策略正在从传统医疗手段到多元化、多学科联合转变，从控制症状向预防症状发生转变［15］。因此肿瘤专科护士需进一步增强专业评估与识别能力的培养与使用，真正从临床意义上改善患者身体机能状况，提高患者生活质量。另一方面，恶性肿瘤确诊时，约有半数患者存在营养不良的现象，如何通过有效的营养风险筛查与评估，专业的营养知识，分析导致营养不良的社会、家庭、疾病、心理和生理因素（如疼痛、厌食、吞咽困难、药物影响等），依此提出针对性、个体化的营养管理计划，从而给予患者及其家属饮食指导和饮食调整建议，也是肿瘤专科护士需要关注和提高的技能。

综上所述，肿瘤医护联合门诊利于专科护士提升专业能力与综合素质，减少了门诊医生诊疗压力，医护合作相得益彰，能够满足患者多元化需求，在医院其他学科的推广也具有可行性。