张谋成 郭良奇 高楷峻 丁华新 唐玲 严志龙

1宁波市第一医院胃肠外科，宁波 315000；2宁波大学医学院，宁波 315211；3宁波市临床病理诊断中心，宁波315021；4宁波市卫生信息中心，宁波 315000

黑色素瘤是一种预后极差的恶性肿瘤，且发病率在全球范围内逐年增高，中国近年来以每年3%～5%的速度递增，文献显示中国2017年黑色素瘤年龄标化发病率为0.9/10万，相较于1990年上升了110.3%，远高于同期全球水平（41.2%）。目前对黑色素瘤高发的中国东部地区相关流行病学研究较少，本研究收集宁波市全民健康信息平台的门诊和住院数据以及宁波市临床病理诊断中心的病理诊断信息，全面分析该地区黑色素瘤发病情况、发病趋势和分布差异，并探究其差异原因，为循证政策和疾病预防策略提供信息。

资料与方法

一、资料来源

发病资料来源于宁波市全民健康信息平台2011—2018年由宁波全市各家医院上传的门诊和住院数据以及宁波市临床病理诊断中心2011—2018年病理诊断信息，内容包括患者基本信息、诊断依据、诊断结果和报告单位等。人口资料来源于宁波市统计局，包括男女各年龄组的人口统计学数据、常住人口、户籍人口数据。纳入标准：根据美国癌症联合委员会 (American Joint Committee on Cancer)的定义，进展期黑色素瘤是指除了原位黑色素瘤（局限于表皮的黑色素瘤）外的所有黑色素瘤。

二、质量控制

宁波市全民健康信息平台对每日数据上传、下行情况进行监控，及时反馈，完善的监控体系，确保对账通过率达98%以上，定期开展二次核查及次数据清洗。宁波市临床病理诊断中心是由宁波6家市属三级医院病理科组建而成，负责宁波市级医疗机构临床病理诊断工作，指导全市临床病理诊断业务。

三、计算公式

粗发病率(或粗死亡率)=新发病例数/相应人口数×100 000；根据2010年第六周期人口中国人口构成计算中标率，中标率=（各年龄别发病数×中国人口相应各年龄组的人口数）/中国标准人口总数×100 000;根据Segi世界人口构成情况计算世标率，世标率=（各年龄别发病数×世界标准人口相应各年龄组的人口数）/世界标准人口总数×100 000；截缩率=(35~64岁年龄段各年龄别发病数×世界标准人口该年龄段相应各年龄组的人口数)/世界标准人口中35~64岁年龄段人口数×100 000。0~74岁累积发病率=[0~74岁各年龄组(5岁作为一个年龄组)发病率相加×5]×100%。

年度变化百分比（APC）=100×(

e

β-1)，其中β为线性模型：y=μ+βx+ε的回归系数，在此线性模型中，y代表对疾病发病率率取自然对数，以年份x为自变量构建，β和ε分别指截距和随机误差。

四、统计学方法

采用Excel 2016软件建立数据库，通过SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计算进展期和全部黑色素瘤患者的APC，比较历年世标率的趋势，对APC采用

t

检验。黑色素瘤类型、地区分布和就诊医院级别的比较采用χ检验。

P

＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、2011—2018年宁波黑色素瘤的发病情况

由表1可见2011—2018年宁波市黑色素瘤发病总人数为1 047例，其中男543例，女504例，男女发病比例为1.17∶1；进展期黑色素瘤765例（73.07%），原位黑色素瘤282例（26.93%）。2011—2018年的黑色素瘤粗发病率为1.657/10万，中标率为1.642/10万，世标率1.454/10万，其中2017年粗发病率及中标率最高，而世标率和35~64岁截缩率的高峰分别为2015年和2016年，0~74岁累积发病率在2018年达到峰值，为0.237%。2018年黑色素瘤世标率比2011年上升了519.81%，APC为28.79%，差异有统计学意义(

t

=4.72,

P

=0.003)。进展期黑色素瘤的粗发病率、中标率、世标率均低于总体黑色素瘤。

表1 2011—2018年宁波市黑色素瘤发病趋势

注：APC：年度变化百分比

?

二、2011—2018年宁波黑色素瘤年龄和性别分布

图1显示,就年龄标化别发病率而言，2011—2018年,男女年龄别发病率在70~74岁组以前，基本重叠，0~4岁年龄组有一个小高峰，而后缓慢下降，到15~19岁年龄组缓慢上升，自40~44岁组开始，黑色素瘤发病率随年龄增加而升高，但到70~74岁组，年龄增高发病率开始下降。女性黑色素瘤发病多发生在65~74岁组，男性85岁以上组的发病率最高。不同性别发病率对比显示，男性粗发病率和世标发病率分别为1.68/10万和1.47/10万，均高于女性（1.63/10万和1.45/10万）；而女性0~74岁的累积发病率及35~64岁的截缩率分别为0.16/10万和1.93/10万，均高于男性（0.15/10万和1.72/10万），不同性别粗发病率差异无统计学意义（χ＝0.27，

P

＝0.604）。

图1 宁波市不同年龄和不同性别人群黑色素瘤粗发病率（2011—2018年）

三、2011—2018年宁波黑色素瘤病理来源分布

1 047例黑色素瘤病例中有179例（17.1%）的病理来源无法查询，其余绝大多数来源于皮肤和黏膜，分别为657例(62.75%)和172例(16.43%)，而来源于眼脉络膜和中枢神经系统分别为30例(2.87%)和9例(0.86%)，后两者较少见。发病于皮肤和黏膜的女性患者占比稍高于男性，而在眼脉络膜和中枢神经系统则男性高于女性，但男、女性组间比较差异无统计学意义（χ=2.72，

P

=0.606）。详见表2。

表2 2011—2018年宁波市黑色素瘤病理来源分布[例（%）]

?

四、黑色素瘤在宁波各县市区的分布情况

1 047例黑色素瘤患者中，43例(4.11%)地址不详，56例(5.35%)来自浙江省内宁波以外地区，89例(8.50%)来自浙江省外地区，结合历年来各区户籍人口计算各区的粗发病率如表3所示，宁波市户籍人口黑色素瘤粗发病率为2.26/10万，而最高者宁波市镇海区为4.56/10万，宁波市各区间年均粗发病率差异存在统计学意义（χ=124.38，

P

=0.003）。

表3 2011—2018年宁波市各县市区户籍人口黑色素瘤年均粗发病率对比

?

五、2011—2018年宁波市黑色素瘤就诊医院级别分布

表4显示，659例患者（62.94%）就诊于市级医院，290例患者(27.7%)就诊于县区级医院，仅有98例患者（9.36%）就诊于社区卫生院，就诊医院差异存在统计学意义（χ=96.01，

P

<0.001）。在就诊医院占比上，2011—2018年间市级医院有所回落，县市级医院占比由2011年的13.89%提升至2016年的40.32%，2018年回落至36.13%，社区卫生院也从2011年的0提升至2018年的15.18%。

表4 2011—2018年宁波市黑色素瘤就诊医院级别分布[例（%）]

?

讨 论

黑色素瘤来源部位复杂，且不同分期治疗及预后差异很大，早期往往仅需简单门诊手术局部切除即可治愈，而目前的治疗措施对进展期的效果均不佳，以上原因导致当前黑色素瘤流行病学统计困难，这也是我国关于黑色素瘤流行病学研究较少的原因。欧洲一项流行病学研究显示，欧洲各国之间由于诊断延迟和报告或登记方面的差异，存在漏诊或漏登记可能，从而导致黑色素瘤的发病差异巨大，例如瑞士和希腊的发病率分别为19.2/10万和2.2/10万，2018年美国的研究也显示，有56%医生没有积极上报黑色素瘤的诊断，因此中国也需要更多的黑色素瘤流行病学相关研究以真实反映实际发病情况。既往研究显示，中国东部地区黑色素瘤高发，比如2003—2007年浙江省嘉兴市总体发病率为0.80/10万，仅次于大连市（0.94/10万）排第二，而其男性中标率和死亡率为全国最高。本研究结果显示，宁波地区2017年黑色素瘤的发病率为2.436/10万，远高于2017年癌症登记数据报道的中国东部黑色素瘤发病率（1.5/10万），但如果去除原位黑色素瘤后，2017年宁波进展期黑色素瘤发病率为1.524/10万，与该报道基本符合，说明目前我国肿瘤登记中心的数据仅为侵袭性黑色素瘤，从而严重低估了黑色素瘤的发病率和疾病负担。原位黑色素瘤近年来增加速度高于侵袭性黑色素瘤，本研究的数据提示2011—2018年宁波原位黑色素瘤比例达26.93%。虽然原位黑色素瘤和侵袭性黑色素瘤之间的关系尚存争议，但一般认为大多数侵袭性黑色素瘤起源于原位黑色素瘤，切除原位黑色素瘤能有效地预防侵袭性黑色素瘤，建议今后要进一步关注原位黑色素瘤的发生和发展。

据报道近年来中国每年约有20 000例新增黑色素瘤病例。本研究数据显示，2018年宁波黑色素瘤的发病率比2011年上升了519.81%，高于1990—2017年中国水平（110.3%），更是远高于同时期全球水平（41.2%）。黑色素瘤发病率增加的原因是多方面的，其中老龄化被认为是可能的主要驱动因素。本研究显示，男女黑色素瘤发病率随年龄增加而升高，女性黑色素瘤高发于65~74岁，男性高发于85岁以上；同时，既往研究也显示，70岁以上老年男性黑色素瘤发病率明显超过女性，但具体原因不明，可能与生活习惯以及防晒用品的使用等因素相关。此外，既往国内外黑色素瘤流行病学研究未包括原位黑色素瘤的数据，而本研究将其纳入统计，且由于其占比逐年增加，导致宁波地区发病率高于中国，甚至全球水平。

本研究中，绝大多数黑色素瘤来源于皮肤和黏膜，分别占62.75%和16.43%，这与既往研究的结果类似。既往研究显示，中国城市地区黑色素瘤的发病率明显高于农村地区，本研究中亦有类似的发现：发病率最高为镇海区（4.56/10万），最低为慈溪市（0.44/10万），二者相差约10倍。此外，本研究结果显示，虽然2011—2018年间有62.94%的黑色素瘤患者就诊于宁波市市级医院，但市级医院就诊比例已由2012年的86.79%下降至2018年的48.69%，县区级医院以及社区卫生院就诊率逐年提高，尤其是县区级医院提升明显，由2011年的13.89%提升到2018年的36.13%，说明随着医疗投入的增加，县区级医院以及社区卫生院诊治水平的提升，其诊治黑色素瘤患者比例在不断提高，同时也说明黑色素瘤的发病率与该地区医疗水平高低相关，医疗水平薄弱的市县区容易存在漏诊、误诊可能，导致该地区发病率较低。

综上所述，2011—2018年宁波市黑色素瘤发病率逐渐上升，增长速度高于全国水平，主要由于原位黑色素瘤的增长率较高所致。2011—2018年县市级医院及社区卫生院诊治黑色素瘤的比例明显提高，一定程度上反映辖属县市发病率增加与所属医疗机构诊治水平上升，漏诊、误诊减少有关，因此需继续加强医疗资源的投入，尤其是医疗薄弱地区。此外，本研究也存在一定不足，包括缺乏肿瘤治疗及生存方面相关数据，且数据中无法明确皮肤黑色素瘤的具体类型，有待在今后的研究中完善。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明

张谋成：课题设计及论文撰写；郭良奇：数据收集；高楷峻：统计分析；丁华新：病理数据分析；唐玲：流行病学数据分析指导；严志龙：课题指导及论文修改