焦聿墨，马林通，王 鼎，赵 鹏，丁 波

(1.陕西省汉中市三二○一医院血液科，陕西 汉中 723000；2.陕西省汉中市南郑区人民医院检验科，陕西 汉中 723000；3.陕西省汉中市三二○一医院儿科二区，陕西 汉中 723000)

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)为临床常见血液肿瘤。AML一般起始于未分化的骨髓细胞，具有多种分型，其中急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)在AML中所占比例为10%～15%[1]。儿童是APL的高发人群，疾病的发生与进展给患儿的身体健康造成了严重的危害。与其他亚型不同，APL为首个采用诱导分化及免疫靶向治疗获得明显临床效果的恶性血液肿瘤，对APL和其他AML亚型予以有效鉴别诊断，在提升患儿疗效、改善预后方面具有重要意义[2]。然而APL细胞形态并不一致，部分细胞形态非典型性，单纯依赖细胞形态学检查鉴别效果不佳，还需借助细胞遗传学及免疫学[3-4]。分化抗原33(cluster of differentiation antigen 33，CD33)、分化抗原13(cluster of differentiation antigen 13，CD13)及髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)均为髓系抗原，其表达可能与白血病患儿病理分型具有关联性。本次研究选取我院130例APL患儿，分析其CD33、CD13及MPO表达水平，并探讨其表达在APL诊治中的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2019年1月至2020年7月陕西省汉中市三二○一医院收治的130例APL患儿为研究对象。纳入标准：①均符合《儿童急性早幼粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)》[5]，经外周血和骨髓细胞形态学、细胞或分子遗传学检查确诊；②均为初诊病例；③签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性血液病；②合并免疫抑制疾病；③合并其他恶性肿瘤；④有化疗禁忌证。另选取同期收治的130例非APL的AML患儿为对照组。APL组男62例，女68例；年龄2～7岁，平均(4.17±0.95)岁。对照组男58例，女72例；年龄2～7岁，平均年龄(4.23±1.11)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法

在两组患儿治疗前抽取其骨髓2mL，置于含有EDTA-K2的抗凝管中，进行骨髓涂片，四色荧光素标记法分析细胞表型。向15μL样品中加入5μL单抗，混匀后在室温下暗室孵育15min，加入600μL溶血剂，振荡至清亮，以2 000r/min离心5min，除去上清液，再加入100μL磷酸盐缓冲液重悬，上机检测。以CD45为横坐标、SSC-Lin为纵坐标找到病变细胞群，另设双参数图设门到病变细胞群，读取病变细胞表达抗体阳性率。抗原表达判断[6]：CD33及CD13≥20%，MPO≥10%为有表达，并将抗原表达进行分级，具体为①CD33、CD13：完全表达(Ⅰ级，阳性率≥80%)、多数表达(Ⅱ级，阳性率为60%～<80%)、部分表达(Ⅲ级，阳性率为40%～<60%)、少数表达(Ⅳ级，阳性率为20%～<40%)、不表达(Ⅴ级，阳性率<20%)；②MPO：完全表达(Ⅰ级，阳性率≥80%)、多数表达(Ⅱ级，阳性率为60%～<80%)、部分表达(Ⅲ级，阳性率为35%～<60%)、少数表达(Ⅳ级，阳性率为10%～<35%)、不表达(Ⅴ级，阳性率<10%)。均以阳性率≥80%为强阳性。

APL患儿采用全反式维甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)或联合三氧化二砷(arsenic trioxide，As2O3)化疗方案治疗，完全缓解(complete remission，CR)疗效判断：无白血病细胞浸润症状及体征，中性粒细胞计数≥1.5×109/L，血小板计数≥100×109/L，外周血中无白血病细胞，骨髓象显示原幼细胞≤5%。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患儿CD33表达水平比较

APL组128例(98.46%)CD33表达阳性，对照组110例(84.62%)CD33表达阳性，APL组CD33表达等级及阳性率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为21.221、6.356，P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿CD33表达水平比较[n(%)]Table 1 Comparison of CD33 expression levels between the two groups[n(%)]

2.2两组患儿CD13表达水平比较

APL组有120例(92.31%)CD13表达阳性，对照组有104例(80.00%)CD13表达阳性，APL组CD13表达等级及阳性率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为5.330、4.127，P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿CD13表达水平比较[n(%)]Table 2 Comparison of CD13 expression levels between the two groups[n(%)]

2.3两组患儿MPO表达水平比较

APL组MPO表达均为阳性，对照组有108例(83.07%)MPO表达阳性，APL组MPO表达等级及阳性率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2值分别为28.850、9.931，P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿MPO表达水平比较[n(%)]Table 3 Comparison of MPO expression levels between the two groups[n(%)]

2.4不同预后的APL患儿CD33、CD13、MPO表达强阳性率比较

CR组患儿CD33、MPO表达强阳性率与非CR组比较差异不显著(P>0.05)，CD13表达强阳性率高于非CR组(χ2=3.949，P<0.05)，见表4。

表4 不同预后的APL患儿CD33、CD13、MPO 表达强阳性率比较[n(%)]Table 4 Comparison of the strong positive expression rates of CD33,CD13 and MPO between APL children with different prognosis[n(%)]

3讨论

Hillestader于1957年首次描述了APL，之后由法、美、英协作组(French-American-British，FAB)将APL归为AML M3型。骨髓形态学为临床APL诊断的重要方法，但是该检测结果评估具有一定主观性，且对于变异型APL，难以与其他类型AML区分，影响临床治疗方法实施。而基因检测虽然对APL鉴别诊断具有较高临床价值，但也存在不足，t(15∶17)异位患者中可见PML/RARa不表达，而这类情况可能与染色体其他基因异位、剪切、拼接等有关，导致检测效能不佳，且融合基因检测所需时间长，难以快速做出诊断[7-8]。流式细胞术(flow cytometry，FCM)免疫表型分析在临床急性白血病鉴别诊断中具有重要应用价值。FCM免疫表型分析可通过最佳设门方式快速准确地获取数据，便于有效诊断或收集其他有价值的相关信息[9-10]。

3.1 APL患儿CD33、CD13、MPO水平表达情况

CD33、CD13、MPO均属于骨髓细胞髓系标志，有研究发现AML患者CD33表达阳性率为92.0%，CD13阳性率为78.0%，cyt-MPO表达阳性率为80.0%，表明CD33、CD13、MPO在AML患儿中表达水平均较高[11]。然而不同AML分型CD33、CD13、MPO表达是否存在差异，还无明确结论。本次研究中，以CD33及CD13≥20%、MPO≥10%为阳性表达，结果显示APL组CD33、CD13、MPO表达阳性率分别为98.46%、92.31%、100.00%，与以往研究结果较为接近[4]。本研究还以非APL的AML患儿为对照，并根据其表达强度进行分级，显示APL组CD33、CD13、MPO表达等级及阳性率均高于对照组，提示CD33、CD13、MPO表达水平能够在一定程度上鉴别APL与其他分型的AML。

3.2不同预后的APL患儿CD33、CD13、MPO表达情况

早期AML M3型被认为是急性白血病中最凶险分型，部分出血倾向严重的患者多在数周内便死亡。早期APL病死率高，所采用的治疗方法为6-巯基嘌呤联合类固醇或甲氨蝶呤类药物，临床缓解率很低，即使为药物敏感性高的患者，最长生存时间一般也不超过6年，而药物敏感性低的患者生存期仅为3～16周[12]。有学者采用柔红霉素治疗APL患者，将CR明显提高[13]。后期我国对APL患者予以ATRA治疗，获得了良好临床疗效，而As2O3在APL中的应用促使APL成为可以治愈的疾病[14-15]。但是临床研究发现，仍有部分APL患者未能完全缓解，预后较差。而准确评估患者治疗效果，对调整治疗方法、尽可能减轻患者预后不良风险具有重要意义。本次研究以阳性率≥80%为强阳性，对比CR组和非CR组CD33、CD13、MPO表达强阳性率，结果显示CR组患儿CD33、MPO表达强阳性率与非CR组比较差异不显著，而CD13表达强阳性率高于非CR组，提示CD13表达水平能够辅助评估APL临床疗效。

综上所述，对比其他分型AML患儿，APL患儿CD33、CD13、MPO呈高表达，且不同疗效的APL患儿CD13表达强度也存在差异，CD33、CD13、MPO表达水平检测对临床诊断APL和疗效评估具有重要意义。