王雪莲 胡旭东 骆美芳

佛山市第二人民医院手术室 528000

剖宫产是当前临床用于高危产妇分娩的重要手段，且伴随剖宫产手术安全性的提高，使其临床应用率逐步上升，越来越多的初产妇为规避分娩阵痛而选取剖宫产手术。但剖宫产后伴随麻醉药物作用的消退，术后疼痛感可造成应激紊乱或严重继发性损害〔1〕。有研究显示，多数剖宫产手术术后切口疼痛于术后24h内表现最为剧烈，急性疼痛下的镇痛效果不佳可导致一系列术后并发症的发生，对产妇术后恢复质量产生严重影响〔2〕。为进一步探讨更为安全有效的剖宫产术后镇痛方法，本研究对行剖宫产产妇实施硬膜外自控镇痛干预，取得了显著成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2019年1月至2019年12月行剖宫产手术产妇92例，按随机投掷法分为对照组和研究组，每组46例。对照组年龄21～40岁，平均(28.5±4.25)岁；孕周36～40周，平均(39.62±1.24)周；体质量53～69 kg，平均(58.63±2.71)kg。研究组年龄20～39岁，平均(27.3±2.99)岁；孕周37～40周，平均(39.68±1.26)周；体质量52～71 kg，平均(58.69±2.75)kg。纳入标准：所有产妇均知情并自愿加入本研究，均为足月单胎，均为首次分娩。排除标准：排除合并先兆子痫、胎盘早剥等妊娠严重并发症者、椎管内阻滞麻醉禁忌者、阿片类药物过敏史者。

1.2 方法

对照组产妇术后实施静脉镇痛，术后去除硬膜外导管，给予枸橼酸舒芬太尼10 μg静脉注射，确保镇痛药物浓度后采用静脉电子镇痛泵持续药物镇痛，连接静脉泵至输液端，泵内药物采用枸橼酸舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076)200μg+盐酸昂丹司琼(生产厂家：哈尔滨三联药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20059359)4 mg，加入生理盐水混合稀释至100 ml，泵注速度维持2 ml/h，持续泵注24 h。研究组实施硬膜外自控镇痛，术后保留硬膜外导管，回抽无反流液后给予盐酸罗哌卡因(生产厂家：阿斯利康制药有限公司，进口注册证号：H20140763)+枸橼酸舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20067041)镇痛，测定阻滞平面后连接镇痛泵，镇痛液配制为1%盐酸布比卡因20 ml、枸橼酸舒芬太尼100 μg，加入适量生理盐水混合至100 ml，背景剂量2 ml/h，自控剂量0.5 ml，锁定时间15 min，产持续泵注24 h，密切观察泵内药物容量，视情况适量追加。两组均配合手术室针对性护理，重点进行头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症风险因素的针对性预防护理。①头晕预防：术后保持平卧位并密切监测血氧饱和度变化情况，对血氧饱和度过低者，及时给予辅助吸氧；采用言语鼓励、肢体抚触等方法缓解患者身心紧张状态，合理调节室内湿度及温度，确保充足休息时间。②胀痛预防：腹部胀痛的发生多同术后早期胃肠蠕动障碍相关，术后早期视患者恢复情况鼓励其进行床上自主活动和下床活动，并辅助进行腹部按摩促进胃肠功能恢复。③皮肤瘙痒护理：出现皮肤异常瘙痒后，暂停镇痛药物泵注，对瘙痒难耐者采用酒精局部擦拭，必要情况下遵医嘱给予抗过敏药物。④腰痛预防：加强对穿刺点皮肤管理，叮嘱产妇尽量减少腰部活动以减少导管移位，协助进行腰腹部按摩，适当进行腰部热敷。

1.3 观察指标

术后疼痛情况参照视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分标准，以0～10分表示产妇术后疼痛严重程度，分值越高则表明疼痛感越强〔3〕；分别于术前、术后12 h、术后24 h取静脉血2 ml，采用酶联免疫法测定两组产妇术后血清5-羟色胺指标水平，采用化学发光法测定两组产妇术前及术后各时刻血清 泌乳素浓度；记录两组患者睡眠时间及镇痛药物不良反应情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组术后不同时刻VAS评分、睡眠持续时间

研究组术后12 h、术后24 h时刻VAS评分，明显低于对照组(P<0.05)；研究组睡眠持续时间多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后不同时刻VAS评分、睡眠时间

2.2 两组术前、术后不同时刻血清5-羟色胺、血清泌乳素浓度水平

研究组术后12 h、术后24 h 5-羟色胺水平明显低于对照组(P<0.05)，血清泌乳素浓度水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不同时刻血清5-羟色胺、血清泌乳素浓度水平

2.3 两组不良反应发生率

对照组不良反应发生率明显高于研究组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应发生率〔n(%)〕

3 讨论

术后疼痛是剖宫产分娩产妇术后常见并发症状，研究显示，导致术后疼痛的原因主要有以下几个方面：①腹部切口疼痛，特别是在组织肿胀后切口痛感更为明显〔4〕；②规律性的宫缩后引发下腹部阵发性剧烈疼痛〔5〕；③胃肠道功能紊乱导致肠胀气痉挛并引发钝痛；④反射性催产素导致的疼痛加重，该情况多发生于术后1～2 d〔6〕。另外，产妇产后焦虑、抑郁情况、心理压力过大、痛阈值低或痛觉敏感等均是导致剖宫产术后疼痛的重要影响因素〔7〕。另有报道，疼痛是机体对伤害性刺激保护防御反应，短期术后疼痛科导致氧耗量的增加及胃肠功能的延迟，亦可造成肌肉痉挛或尿潴留的发生，影响术后恢复〔8〕。

静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛均是临床用于术后镇痛的常用药物方法，其中硬膜外自控镇痛是当前临床更为推崇的术后镇痛模式，采用硬膜外自控镇痛进行剖宫产术后镇痛，可实现产妇对自身疼痛药物应用的自我管理，同传统的肌注和静脉镇痛方式相比，可改善药效动力学及药代动力学上的个体性差异，实现个性化的按需用药〔9〕。硬膜外用药方式更适用于胸背部以下位置的区域镇痛，可有效减少用药剂量并降低全身性的药物不良反应作用，镇痛效果更好〔10〕。且硬膜外自控镇痛方法操作更为便利，对剖宫产后产妇全身状态影响小，可依照个体疼痛情况及止痛需求灵活使用镇痛药物，减少血液药物浓度不稳定对镇痛效果造成的影响〔11-12〕。本研究结果显示，研究组采用硬膜外自控镇痛方式后，术后各时刻VAS评分低于对照组，疼痛减少后睡眠持续时间增加，对术后恢复具有促进意义。

心理健康状态是产妇产后恢复质量的重要影响因素，有报道，产后抑郁是剖宫产产妇术后常见不良心理反应，其发生同非多巴胺能神经元生化改变具有密切联系〔13-15〕。研究显示，中枢神经系统单胺类神经递质5-羟色胺水平变化可引发产后抑郁等心理反应〔16-17〕。故本研究将5-羟色胺水平作为两组剖宫产产妇术后抑郁的重要观察指标，结果显示，研究组术后12 h、术后24 h血清5-羟色胺水平低于静脉镇痛的对照组，提示采用硬膜外自控镇痛，并联合手术室针对性的护理方法，取得良好的镇痛效果，不良反应减少，进而减少了伤害性刺激造成的代谢及内分泌紊乱问题，应激反应降低后缓解了患者负性心理情绪。泌乳素是经由脑垂体前叶嗜酸性细胞分泌的蛋白类多台激素物质，泌乳素分泌量的增多可促进产妇乳腺发育及泌乳量维持，是确保产后母乳喂养的关键所在〔18〕。而在影响泌乳分泌量的众多因素中，剖宫产术后疼痛为主要因素，研究显示，术后疼痛可引发交感神经兴奋，在儿茶酚胺增多后可对泌乳素分泌产生抑制或导致延期泌乳，且疼痛后导致产妇紧张、焦虑、睡眠不足等均可造成泌乳素分泌抑制〔19-20〕。本研究显示，研究组术后12 h、术后24 h泌乳素浓度水平高于对照组，提示有效镇痛和采用手术室的针对性的护理方法，可以提高泌乳素水平，减少不良反应，对促进产妇术后恢复具有重要意义。

综上所述，硬膜外自控镇痛配合实施针对性护理措施应用于剖宫产术后，可有效降低术后疼痛，改善产妇的负性心理情绪，减少镇痛相关不良反应，改善产妇泌乳，具有推广价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突