刘怡杰 宋晓斌 尚亚军

1 病例资料

34 岁男性，因反复发热2 个月伴头痛1 个月入院。2020年5 月至柬埔寨后，无明显诱因出现发热，最高体温至39.0 ℃，无其他不适。当地医院就诊予，静脉滴注“青霉素、清开灵”等药物（具体不详）后，体温降至正常，但易反复。2020年6月，再次出现发热伴头痛，体温最高达39.5 ℃，发现右侧头颅出现1个包块，并逐渐扩大，再次当地医院就诊，予以治疗（具体不详）后症状无好转，回国后至我院感染科就诊。入院体格检查：体温39.0 ℃，脉搏95 次/min，呼吸23 次/min，神志清楚；右侧顶部可触及2.0 cm×3.0 cm×5.0 cm 大小包块，质地稍软，有明显波动感，表皮无红肿、破溃，稍有压痛；未见其他明显阳性体征。血常规检查显示白细胞10.05×109/L，中性粒细胞绝对值6.90×109/L，淋巴细胞绝对值2.62×109/L。血清超敏C反应蛋白24.10 mg/L。头部MRI示右顶部皮下病变邻近骨质受累，考虑脓肿形成？邻近右顶脑膜稍增厚（图1A～F）。头部CT 三维重建示右顶部皮下见类圆形稍低密度灶，大小约4.2 cm×2.5 cm×1.4 cm，邻近右顶骨可见边界不清的全层骨质破坏区。予以头孢曲松（1 g，静脉滴注，12 h/次）+万古霉素（1 g，静脉滴注，12 h/次）等抗感染治疗7 d，效果欠佳，仍发热，改用美罗培南抗感染治疗，症状有改善。1周后复查MRI检查示右顶部颅骨、皮下、脑膜异常范围较前增大，脓肿形成可能（图1G～I）。随后行“右顶部皮下包块穿刺+切除清创+颅骨病损切除术。术中见包块腹侧与颅骨及硬脑膜紧密粘连颅骨被包块侵蚀破坏形成2 cm×2 cm破口，切除受损颅骨后发现硬脑膜外层受侵犯增生增厚但未破损；双氧水等反复冲洗受感染面。将穿刺脓液进行培养，结果显示假鼻疽伯克霍尔德菌阳性。继续美罗培南治疗（1 g，静脉滴注，8 h/次）后未再发热。治疗1周后复查血常规显示白细胞7.55×109/L，中性粒细胞绝对值5.08×109/L，淋巴细胞绝对值1.96×109/L；血清超敏C 反应蛋白16.90 mg/L。复查MRI显示病灶基本切除，并右侧大脑半球硬脑膜广泛增厚强化（图1J～M）。继续治疗9 d，恢复良好，出院时复查血常规显示白细胞5.02×109/L，中性粒细胞绝对值2.90×109/L，淋巴细胞绝对值1.71×109/L；血清超敏C 反应蛋白1.70 mg/L；复查MRI显示右顶部颅骨术区出血较前局限，右顶部硬脑膜增厚强化（图1N～Q）。术后3 月随访，复查血常规显示白细胞7.69×109/L，中性粒细胞绝对值4.79×109/L，淋巴细胞绝对值2.34×109/L；血清超敏C反应蛋白1.78 mg/L；复查MRI显示术区颅板下出血吸收，硬膜稍增厚强化（图1R～U）。

图1 假（类）鼻疽伯克霍尔德菌致头皮下及颅骨脓肿手术前后影像

2 讨论

头皮下感染多数由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌或其他链球菌等细菌引起。由假（类）鼻疽伯克霍尔德氏菌引起的头皮下感染及颅骨脓肿临床罕见。假（类）鼻疽伯克霍尔德菌是人类类鼻疽的病原菌，是一种革兰氏阴性细菌，流行于东亚和澳大利亚北部的一种水和土壤病原体，主要通过接触病原菌污染过的水源或土壤而感染的一种人畜共患病。少数类鼻疽感染发生在肌肉骨骼系统。该菌对青霉素、氨苄青霉素、第一代和第二代头孢菌素等具有特征性的耐药性，对各种新型β-内酰胺类抗生素敏感，尤其是头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸盐、头孢曲松和头孢噻肟，具有不同程度的杀菌活性。治疗包括初始强化治疗、根除治疗、手术治疗。初始强化阶段静脉滴注头孢他啶或美罗培南10～14 d；然后，口服抗生素根除治疗3～6个月，可防止复发。磺胺甲恶唑是根除的首选药物。本文病例因反复发热伴头痛就诊，先行抗菌药物治疗，头部CT、MRI 显示有颅骨及脑膜受侵蚀，后局部切开清创冲洗引流，切除病损颅骨后痊愈。本文病人有柬埔寨旅居史，很可能与接触疫土或水有关。初诊时只予以经验抗菌药物治疗，未进行清创引流切除坏死颅骨等外科处理，故体温有所下降，但并未完全得到控制，并且病灶范围逐渐增大，之后及时行手术配合抗菌药物治疗，感染得到控制，随防未再感染。