管玉华 汤 华 姚龙飞

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是最常见的椎管内血管畸形。SDAVF 起病缓慢，症状不典型，开始常表现为单一的运动、感觉或括约肌功能障碍，亦有以大小便功能障碍及性功能障碍为首发症状，如果不及时治疗，神经功能障碍会进行性加重[1]。2018 年1 月至2022 年1月经半椎板入路显微手术治疗SDAVF 共12例，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料12 例中，男9 例，女3 例；年龄38～66岁，平均（46.2±9.6）岁；病程1～36 个月，平均9.6 个月。11例有双下肢无力症状，9例有感觉障碍（表现为双下肢酸胀、麻木、痛温觉减退），8例有大小便功能障碍，7例有便秘，2例有排尿困难。术前Aminoff-Logue 残 疾 量 表[2]（Aminoff-Logue disability scale，ALDS）评分0～9分，平均（6.6±2.1）分。

1.2 影像学资料 术前均行脊髓MRI扫描、全脊髓血管造影和病变节段CT 检查及三维重建。MRI T1像可见脊髓周围串珠样血管流空影，T2像可见脊髓周围明显增粗“虫蚀样”迂曲血管信号，脊髓内可见高信号，脊髓水肿增粗。全脊髓血管造影显示节段动脉硬脊膜支与根静脉沟通形成瘘口，动脉血沿根静脉反流至脊髓引流静脉，使脊髓后静脉或前静脉明显迂曲增粗。需仔细观察供血动脉及瘘口所在椎体节段，引流静脉的引流范围及瘘口供血的节段动脉有无根髓动脉发出。

1.3 手术方法

1.3.1 瘘口定位 全脊髓血管造影前，将3～4 个金属标记物分散置于背部横突体表投影点，X 线下确认金属标记物对应的脊柱节段。发现瘘口后，根据金属标记物确定瘘口对应椎体节段。术前1 d 在X 线透视下，用5 ml 注射器在瘘口相应棘突上注射0.2～0.5 ml亚甲蓝。

1.3.2 手术经过 全麻后取俯卧位，根据术前定位取后正中切口，长5～7 cm。沿患侧骨膜下剥离椎旁肌肉，不破坏棘上韧带、棘间韧带，向外暴露不超过关节突外侧缘，用单齿撑开器撑开切口。椎板去除可选择用磨钻磨除，或磨出小范围空槽后用椎板咬骨钳咬除。楔形磨除部分棘突基底部骨质扩大中线部位的显露，以观察阻断瘘口后引流静脉的变化。切开硬脊膜，显微镜下探查硬脊膜上与根静脉沟通的瘘口。瘘口一般位于神经根袖附近。与脊髓血管造影结果比较，在确认形态一致后，采用临时动脉瘤夹阻断瘘口后见静脉张力降低，颜色呈暗红色。于硬脊膜内电凝灼烧瘘口处引流静脉2～3 mm，离断瘘口，灼烧瘘口处硬脊膜。用6.0聚丙烯缝线连续缝合硬脑膜，逐层缝合切口。

1.4 术后处理①术后24 h予以低分子肝素抗凝，10 d 后改为口服抗凝药物，服用3 个月，不使用糖皮质激素。②术后3 d 开始下肢运动和括约肌功能康复治疗，并予以高压氧治疗。

1.5 疗效评价 术后6个月复诊，采用ALDS评分评估疗效。脊髓血管造影检查瘘口是否完全封闭，有无新发瘘口。脊髓MRI检查脊髓扩张的引流静脉是否恢复，脊髓水肿有无好转；脊柱X 线检查测量脊柱Cobb角，增大超过10°视为术后脊柱不稳定。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件处理；正态分布计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布计量资料以中位数表示，采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12 例均为单一瘘口，位于脊髓侧方或侧后方，其中瘘口位于胸段10 例，腰段2 例。3 例胸段SDAVF 相邻肋间动脉硬脊膜支通过吻合支参与瘘口供血。采用半椎板入路顺利夹闭瘘口，半椎板骨窗长（3.62±0.93）cm，宽（1.06±0.37）cm。手术时间（137.86±31.57）min，术中出血（98.26±44.18）ml，术后卧床（3.37±1.31）d，术后住院（15.75±3.82）d。术后无脑脊液漏，未发生切口感染、中枢神经系统感染。

术后随访6 个月，11 例下肢肌力好转，7 例下肢感觉障碍减轻，5 例便秘缓解，1 例排尿困难缓解。术后6个月ALDS评分0～7，平均（3.9±1.6）分，较术前明显改善（P＜0.05）。术后X线检查未发现脊柱不稳定情况。

3 讨论

SDAVF 好发于胸腰段，80%以上的瘘口位于T6～L2[3]，绝大多数为单一瘘口，约2%有2 处以上瘘口[4]。SDAVF 发病机制为硬脊膜供血动脉与根静脉在硬脊膜上形成瘘口，动脉血直接流入静脉，并逆流入冠状静脉丛，导致脊髓静脉压增高，脊髓内正常动静脉压力差减小，脊髓内静脉血瘀滞，脊髓缺血、缺氧和水肿。SDAVF 导致的脊髓损伤症状不典型，早期易误诊为脊髓炎、椎管狭窄、椎间盘突出症等。脊髓MRI 是SDAVF 首选筛查方法，T2像表现为脊髓内高信号及脊髓表面血管流空影。全脊髓血管造影是诊断SDAVF的金标准，典型表现为节段动脉硬脊膜支与根静脉在硬脊膜上吻合形成瘘口，根静脉血逆流沿脊髓纵轴向上或向下走行，汇入迂曲扩张的脊髓前后静脉[5]，瘘口多位于神经根袖内口椎间孔周围。SDAVF 造成的脊髓损害成进行性加重，一经确诊应尽快实施手术治疗，阻断瘘口的血液逆流，降低脊髓静脉高压，改善脊髓水肿。术前神经功能障碍程度是影响病人预后的主要因素[6]。术前症状越严重、持续时间越长，术后病人预后越差[7]。

图1 胸段硬脊膜动静脉瘘半椎板入路显微手术治疗前后影像、术中表现

SDAVF 治疗方法包括显微手术夹闭瘘口和介入栓塞瘘口。显微手术夹闭瘘口具有可靠的瘘口永久闭塞率，治疗效果好，不易复发，但创伤较大；介入栓塞治疗创伤小，但复发率高[8]。袁昌巍等[9]对1 958例SDAVF的治疗方式进行meta分析，发现显微手术治疗失败的发生率、远期复发率均明显低于血管内栓塞治疗，显微手术治疗神经功能改善情况优于血管内栓塞治疗，认为SDAVF会造成脊髓损伤进行性加重，治疗应以确保瘘口封闭效果、尽快恢复脊髓正常静脉血引流通路、改善脊髓功能为首要考虑，显微手术夹闭瘘口更具优势。本文12 例均采用单侧半椎板入路显微手术夹闭瘘口，根据脊髓血管造影和MRI准确定位瘘口，术中瘘口均得到良好显露，顺利夹闭瘘口，术后6 个月随访无复发。采用半椎板入路能最大程度保留脊柱后部肌肉、韧带和骨性结构，对脊柱生物力学影响小。Mobbs 等[10]报道单侧半椎板入路手术治疗椎管硬膜内肿瘤，术后无脊柱不稳及畸形。Gu等[11]认为半椎板入路连续去除椎板长度不超过2个节段，对脊柱稳定性无影响。Zong等[12]报道单节段半椎板切除术与单节段全椎板切除+内固定融合术在脊椎稳定性方面没有显着差异。唐亚娟等[13]报道经半-半椎板入路显微手术夹闭瘘口安全可行，且手术创伤更小，有利于脊柱稳定性的保持。半椎板入路手术夹闭SDAVF 的关键在瘘口的准确定位，瘘口一般位于神经根附近，通常根髓静脉从神经根附近穿硬脊膜。瘘口引流静脉多数呈动脉化改变，切断前需要与脊髓血管造影结果比较确认，防止误伤根髓动脉[14]。显微手术直接夹闭瘘口，瘘口完全封闭率高，复发率低[15]。

总之，对于SDAVF，经半椎板入路显微手术夹闭瘘口创伤小，恢复快，对脊柱稳定性影响小，效果良好。