张正保 徐建峰 刘 扬

椎动脉动静脉瘘（vertebral arteriovenous fistula，VAVF）是椎动脉与颈部静脉的异常沟通，临床罕见[1]。其诊断及治疗均较复杂，传统手术局部分离及血管重建难度大，相对风险较高。2014 年5 月至2021年5月采取血管内栓塞治疗3例VAVF，取得良好的疗效，现报道如下。

1 病例资料

病例1：33 岁男性，因发现右侧颈部杂音3 个月入院。3 个月前无明显诱因出现右侧颈部血管杂音，呈吹风样，持续不断，影响病人睡眠，偶有头昏。入院体格检查：意识清楚，GCS评分15分，四肢肌力5级、肌张力正常。颈部彩色超声示：右侧椎动脉起始段前壁囊状凸起，内见湍流，考虑右侧椎动脉动脉瘤（假性动脉瘤?）。头颅CTA 检查考虑右侧椎动脉动静脉瘘。脑血管造影见C5～C6 节段椎动脉V2 段动静脉瘘，与右侧颈内静脉相沟通。择期在全麻下行VAVF 瘘口封堵术。将微导管送至动静脉瘘口内，4枚弹簧圈填塞动静脉瘘口，造影见动静脉瘘口仍未完全封堵，继续选用弹簧圈栓塞时较困难，选择可分离栓塞金球囊1个送至动静脉瘘口，充盈球囊，造影见动静脉瘘已完全封堵，右侧椎动脉通畅。术后颈部杂音立刻消失，无并发症。术后半年复查头颈部CTA 示右侧椎动脉动静脉瘘口未见复发（图1）。

图1 C5～C6节段椎动脉V2段动静脉瘘弹簧圈栓塞治疗前后影像

病例2：54岁女性，因头颈部外伤1年、颅内杂音8 个月、左上臂疼痛乏力2 个月入院。1 年前因交通事故致头颈部外伤，当地医院行头颈部CT 未见异常。8 个月前感颅内有杂音，逐渐加重并出现右侧肢体乏力。入院体格检查：神志清楚，GCS 评分5分，左上臂肌力3 级，左手大鱼际触觉减退，其余肢肌力感觉正常。头颈部MRI 示：左侧椎动脉异常改变，考虑动静脉瘘、动静脉畸形；左侧椎管异常膨大血管影，脊髓受压。脑血管造影见左侧椎动静脉瘘，由左侧椎动脉、左侧颈升动脉及枕动脉分支供血，左侧椎旁及椎管内可见迂曲增粗血管影，左侧颈内静脉动脉期显影。择期在全麻下行左侧椎动脉闭塞及动静脉瘘口胶封堵术。选用弹簧圈闭塞左侧椎动脉瘘口及瘘口近远心端，造影见动静脉瘘仍有部分显影，再经左侧枕动脉一分支供血动脉注入栓塞胶（EVAL-I）栓塞动静脉瘘，造影见动静脉瘘消失（图2）。术后颈部杂音立刻消失，术后2 周左上肢肌力恢复到4级。术后半年左上肢肌力恢复到5级，复查头颈部CTA示左侧椎动脉动静脉瘘口未见复发。

图2 左侧椎动静脉瘘EVAL-1胶联合弹簧圈栓塞治疗前后影像

病例3：45岁男性，因右侧颈部外伤6个月、发现右侧颈部杂音3个月入院。6个月前，右侧颈部被钝器砸伤，行头颈部CT检查未见异常。3个月前，右侧颈部出现血管杂音，呈吹风样，持续性，伴头昏。入院体格检查：意识清楚，GCS 评分15 分，四肢肌力5级、肌张力正常。头颈部MRI 示右侧椎动脉动静脉瘘可能。造影见右颈椎动静脉瘘，由右侧椎动脉、枕动脉分支供血。择期在全麻下行左侧椎动脉闭塞及动静脉瘘口胶封堵术。选用弹簧圈闭塞瘘口近远端及经枕动脉分支注入栓塞胶（EVAL-I）栓塞动静脉瘘，造影见动静脉瘘消失。术后颈部杂音立刻消失，无并发症。术后1年复查头颈部CTA示右侧椎动脉动静脉瘘口未见复发。

2 讨论

VAVF 指椎动脉与颈部静脉系统直接相通引起的血流短路，分为原发性和继发性，原发性是由于先天性血管基干发育异常所致，有报道神经纤维瘤病合并VAVF的病例[2]；继发性通常是颈部外伤及医源性损伤所致。VAVF 容易与血管畸形、脑底异常血管网病、心脏大血管等相关疾病相混淆，诊断及治疗相对困难[3]。本文报道3例，其中1例无外伤史，2例有头颈部外伤史，入院颈部彩色超声、CTA、MRA 均不能明确诊断，最后需全脑血管造影才能明确诊断。

VAVF常见的症状为局部杂音、颈部疼痛、搏动性耳鸣、肢体肌力下降及感觉减退等[4]。形成机制如下：①杂音和震颤，因为存在动静脉瘘口，听诊可闻及粗糙的隆隆样的“机器”杂音，引起典型全收缩期连续的动静脉瘘杂音，在瘘口的部位可扪及明显的持续性震颤；②静脉扩张，动静脉瘘引起静脉压力增高导致静脉扩张引起相应的临床症状，局部波动性包块、疼痛，压迫脊髓引起肢体感觉障碍及运动障碍等；③静脉高压，如静脉引流向颅内，引起颅内压增高症状，其表现与静脉窦血栓形成相似，如静脉引流向脊髓，引起脊髓的缺血、水肿而出现脊髓功能障碍相关临床表现；④盗血，如动静脉瘘口较大出现严重盗血引起后循环缺血相关症状；⑤蛛网膜下腔出血；⑥心力衰竭等。本文3例均有颈部杂音，其中1例出现后循环盗血症状，1 例出现静脉扩张压迫脊髓引起肢体感觉障碍及运动障碍等等症状。

对于VAVF 的治疗，传统手术采取结扎瘘口近远端血管、切除病灶的方式，由于局部解剖复杂、术中粘连及术中出血多，手术创伤大、风险高，治愈率极低[5]。目前，随着介入材料的发展，可用于治疗的材料越来越多，如可解脱球囊、弹簧圈、覆膜支架等。血管内介入治疗VAVF 可取得良好的效果[6]。我们认为VAVF治疗前一定要重视全脑血管造影的评估，除常规的颈内动脉、颈外动脉及椎动脉造影外，还应对双侧甲状颈干、肋颈干进行造影，目的在于明确供血动脉、瘘口的引流静脉、小脑后下动脉的开口部位、向脊髓前后动脉供血的分支及血管的吻合支情况。理想的治疗方法是封闭瘘口，保持椎动脉通畅[7]。我们的经验是：对于侧支循环良好的VAVF，球囊闭塞试验阴性，可在闭塞瘘口的同时闭塞同侧椎动脉近远心端；对于侧支循环不良的VAVF，可考虑置入覆膜支架，不适合置入覆膜支架的病人，可在瘘口处放置可解脱球囊；而对于小瘘口者，可用微弹簧圈进行栓塞治疗，也可以“弹簧圈+胶”或“弹簧圈+球囊等个体化治疗。

总之，VAVF 的诊断金标准是全脑血管造影，应用血管内介入治疗创伤小、安全可靠，效果良好。