何婷，涂荣丹，周琼，冷文飞

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.重庆医科大学，重庆 400016； 3.重庆市垫江县中医院，重庆 408300

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)易反复发作，好发于双手和腕部的小关节，导致疼痛、肿胀、功能下降，多呈对称性[1]。RA多由炎症因子过度分泌所致，炎症是此病发展的基础和核心[2]，在疾病后期可能出现关节变形，甚至多脏器受累[3]，发病率和致残率高[4]，女性患病率高于男性[5]。老年类风湿关节炎(elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA)患病率约为2%[6]，占RA总人数的10%～33%[7]，男女患病率没有明显的差异[8]。EORA早期关节症状不典型，多表现为上肢、臀等部位的肌肉僵硬和疼痛，随着病情的发展，出现典型的关节症状[9]。相较于青中年RA，EORA具有起病急，疾病活动度高，易侵犯肩、膝、肘等大关节，晨僵程度重，持续时间长，类风湿因子阴性多见等特点[10]。张秦等[11]通过回归性分析发现，EORA更易出现膝、踝关节受累，且晨僵时间平均值、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)数值更低，抗环瓜氨酸肽抗体滴度更高。王璞玉等[12]通过比较EORA患者和非老年RA患者的实验室指标发现，前者红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、CRP数值更高，红细胞计数、血小板计数、免疫球蛋白G等水平更低。研究表明，EORA患者肌少症和骨质疏松症的患病率更高[13]。因此，在临床治疗上，应注重EORA患者的个体化治疗，与青中年RA相区分，对老年患者还应密切监测骨骼肌指数及骨密度。

1 病因病机

RA归属于中医学 “痹证”的范畴，又有“尪痹”“骨痹”“顽痹”“鹤膝风”之称[14]。《黄帝内经》首载“痹证”之名，“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，指出风、寒、湿三气侵袭入里，痹阻人体经脉是痹病发生的基本病机。“卫者，水谷之悍气也，……逆其气则病，从其气则愈”，认为卫气不足是其发病的内在基础[15]。《临证指南医案》认为，痹病的发生分为三个阶段，第一阶段为“气血亏损，腠理疏豁”，第二阶段为“风寒湿三气乘虚外袭”，最后导致“湿痰、浊血流注凝涩”，指出风、寒、湿侵袭人体所产生的痰浊、瘀血是导致痹病的病理因素[16]。明代《证治准绳》载：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也”“肾虚其本也”。提出风、湿、寒、热等外邪为痹病发病之标，肾虚为发病之本。国医大师朱良春提出，痹病的病因有“肾虚”和“邪实”两种，推崇“益肾壮督，蠲痹通络”的治疗法则[17]。

此外，衰老也是EORA患者发病的因素之一。《素问·上古天真论》中记载了不同年龄男女机体的变化。《灵枢·天年》载：“五十岁，肝气始衰……目始不明；六十岁，心气始衰……血气懈惰；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰……言善误；九十岁，肾气焦……百岁，五脏皆虚……”《伤寒直格》载：“凡人已衰老，则肾水真阴损虚。”《临证指南医案》中亦多次提及老年人“脾肾阳衰”“血气渐衰”“下焦空虚”等特点。因此，年龄增长导致的人体脏腑功能减退、精气神衰弱、阴阳不调、气血郁滞，亦是EORA产生的重要原因。

2 EORA的体质特点及辨证分型

2.1 体质特点目前，EORA仍没有单独的辨证分型，通过分析老年人的体质特点，在临床上可辅助辨证论治。柳璇[18]认为，老年人体质特点包括五脏气虚、阳明脉衰、肾气虚损、气血不畅、虚阳气盛等，多以“虚、痰、郁、瘀”为特点。王艳荣等[19]对社区老年人体质辨识的调查进行分析，结果发现，偏颇体质居多(86.2%)，其中阴虚质和阳虚质最多，表明老年人因年龄增长会导致体质多虚。王瑷萍等[20]对成都市新都区5 060例年龄≥65岁的居民进行体质辨识调查，发现痰湿质最多见，其次为阴虚质、阳虚质、湿热质。宋慧荣等[21]研究认为，老年人多见偏颇体质，且易于兼夹多种其他体质。综上，老年人易多病齐发及老年病迁延难愈等特点与老年人多虚、多瘀、多痰的体质息息相关。

2.2 辨证分型不同医家根据EORA患者的具体情况，对其证型分布特点作了相关研究。张秦等[11]研究分析发现，EORA患者多见痰瘀痹阻、气血两虚证，非老年组多见湿热痹阻证。王璞玉等[12]比较302例EORA与438例非老年RA的中医证型发现，EORA组以肝肾亏虚证为主，而非老年组以寒湿痹阻证多见。解泽文[22]研究发现，EORA以肝肾不足证(40.3%)最多，随后依次为湿热痹阻证(19.4%)、痰瘀痹阻证(16.9%)、气血两虚证(12.9%)、寒湿痹阻证(5.6%)、风湿痹阻证(4.8%)。

3 西医治疗EORA的局限性

西医治疗RA主要以抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药和生物制剂为主[23]。这些药物在控制RA病情方面具有一定的疗效，但亦容易导致许多并发症，如溃疡、消化道反应、骨髓抑制、肝肾损害、心血管疾病等，不利于病情的好转[24]。老年患者由于年龄增长生理功能减退，肾小球滤过功能下降，药物更容易蓄积在体内，EORA患者对药物的疗效和不良反应更敏感，老年人长期用药风险高[25]。并且，约有22.4%的老年人机体会出现一种“衰弱”现象，表现为多种功能异常、生理储备降低、抗应激能力衰退、易损性增加[26]。老年人的生理特点导致了西医治疗EORA的局限性。有报道指出，多联抗类风湿药物治疗EORA会导致上消化道出血及和肝硬化[27]；年龄的增长会导致RA患者感染率增高[28]。有研究显示，当前临床上运用较多的肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α拮抗剂会提高老年患者心力衰竭的发生率[29]，且西药治疗的疗程较久，停药后复发率高，患者生存质量较差，价格昂贵，会增加家庭及社会的经济负担[30]。

4 中医治疗EORA的优势

近年来，中医药治疗RA逐渐得到了临床的重视。目前研究发现，中医药防治RA具有多靶点、多途径、多环节、疗效确切、不良反应小等优势[31]。有研究提出，糖皮质激素具有抗感染和免疫抑制等作用，某些中药可提高糖皮质激素对机体的敏感性[32]，干预RA骨破坏的发病过程[33]，从而控制RA病情。徐愿等[34]采用问卷调查和现场研讨的方式得出中医药治疗类风湿关节炎的优势。在疾病早期，以中医“治未病”理念减少RA转化率；疾病活动期，采用中西医联合治疗，增效减毒，改善症状；疾病后期，采用扶正的治疗手段以增强体质。RA是正虚和外邪共同作用的结果，中医以三因制宜为原则，以辨证论治为核心，注重整体观念，在治疗上兼顾扶正与驱邪，有助于控制疾病的发展。中西医结合共同治疗EORA，有利于增强疗效，减少不良反应。

5 中医治疗

5.1 中医内治法

5.1.1 单味中药现代药理研究发现，中药中的某些成分与RA病情的缓解有一定的关联。淫羊藿可通过干预TNF、PI3K-Akt、HIF-1等信号通路，抑制破骨细胞的活性，促进成骨细胞的增殖分化，从而对RA患者起到骨保护作用[35]；海风藤可影响破骨细胞的分化和雌激素信号，干预细胞受体的相互作用[36]；川乌、白芍中的山柰酚、芍药苷等成分可能通过PTGS2、Akt1等靶点作用于多个信号通路，从而达到改善代谢和免疫反应等效果[37]；土茯苓可抑制破骨细胞的分化和血小板的活化，调控Fcepsilon RI、cAMP信号通路，减少癌症中的蛋白多糖，从而发挥增强免疫、减轻炎症、抑制滑膜细胞增生抑制血管翳形成等作用[38]。伸筋草可调控多种信号通路，促进成骨细胞和破骨细胞的平衡，降低滑膜组织中炎症因子的水平[39]。汉黄芩素可介导RA-FLSs的细胞凋亡，有效改善滑膜组织的异常增生[40]。邱联群等[41]研究大株红景天注射液的疗效，将EORA患者分为对照组和治疗组，每组各30例，前者予注射益赛普，后者予注射益赛普联合大株红景天注射液，结果发现，加用大株红景天注射液可提高有效率，且在改善关节肿胀疼痛、增强双手平均握力、缩短晨僵时间、降低炎症指标等方面的效果均优于单用益赛普的患者。

5.1.2 中药汤剂历代医家在治疗“痹症”的过程中留下了许多著名的方剂和宝贵的经验，经现代研究证明具有较好的疗效，现代医家对其进行传承与发扬，并在此基础上衍生出许多自拟方，取得较好的疗效。吴灵培[42]将60例湿热痹阻型EORA患者分为两组，对比观察二藤汤与甲氨蝶呤片的疗效。最终发现，二藤汤在改善中医症状体征、CRP、ESR等方面的效果均优于甲氨蝶呤。杨昌文等[43]将114例RA伴骨质疏松的老年患者随机分成对照组和治疗组，对照组采用甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶、钙、维生素D治疗，而治疗组在上述基础上加用改良二仙汤治疗，治疗后检验结果发现，治疗组对下调白细胞介素(interleukin，IL)-6、IL-17、TNF-α、基质金属蛋白酶(matrix metalloprateinase，MMP)-2、MMP-9、MMP-13等指标的效果更佳，且关节症状减轻程度及晨僵时间的下降程度均优于对照组。陈凤丽[44]使用温肾通络方联合甲氨蝶呤治疗EORA，结果发现，相较于单独使用甲氨蝶呤的患者，使用中药方治疗的患者的有效率更高，ESR、CRP指标降低的幅度更大，关节肿痛情况、疾病活动度、中医证候的改善情况更佳。秦桂福等[45]采用益肾除痹方联合来氟米特片治疗EORA，治疗后发现，患者疼痛、晨僵等症状减轻，ESR、类风湿因子(rheumatoid factor，RF)、CRP水平均降低。陈震[46]采用双盲法将90例EORA患者随机分为两组。研究组采用独活寄生汤联合来氟米特治疗，对照组仅使用来氟米特治疗。结果显示，加用独活寄生汤可提高EORA治疗的有效率，并且能提高对RF、ESR、CRP等指标的改善效果。张广辉等[47]使用艾瑞昔布片联合甲氨蝶呤片加用通痹汤治疗EORA，结果发现，通痹汤可显著升高EORA患者的血清护骨因子表达水平，降低RF、TNF-α、IL-17等炎性因子水平。OPG是骨形成过程中的关键标志物，因此推测通痹汤有利于延缓EORA患者的骨破坏进程。综上所述，中药汤剂可有效改善EORA患者的RF、ESR、CRP等指标，从而减轻患者的关节症状，降低西药的不良反应，安全性高，尤其适合老年患者。

5.1.3 中药膏方膏方，又名“煎膏”“膏滋”，是一种由多味中草药反复煎煮浓缩并加入饴糖或蜂蜜而制成的膏状物质，在预防疾病、治疗疾病、病后康复等方面发挥着重要作用[48]。膏方相较于传统中药汤剂，具有药力缓和、稳定持久等特点[49]，其口感更好，药效更稳定，有效成分浓度更高，可长期使用，并且体积较小便于携带。于丽娇[50]对肝肾阴虚型RA患者的治疗进行研究，采用强肾风湿补益膏联合甲氨蝶呤与单用甲氨蝶呤进行疗效对比，发现加用膏方组的疗效优于单用甲氨蝶呤组。吴豫云[51]使用强筋壮骨膏干预肝肾不足型RA，发现此膏方可改善患者的生理、情感、精力、精神健康、躯体疼痛等方面的质量。对于老年人而言，膏方兼顾驱邪与扶正，老年人发病常表现为正虚邪实。膏方用药注重综合调治，尤其适用于老年病证特点。

5.1.4 中成药颗粒剂、胶囊剂、丸剂等为中成药的常见剂型，方便携带，易于保存，在临床上被广泛使用[52]。贺香嫦[53]观察通痹颗粒联合甲氨蝶呤治疗肝肾亏虚、痰瘀阻滞型EORA的疗效发现，通痹颗粒可有效降低EORA的CRP、ESR指标，并且可以提高EORA患者的脱离激素率，减轻甲氨蝶呤对老年人的不良反应。高焱[54]观察蚁参蠲痹胶囊联合甲氨蝶呤、依托考昔治疗EORA的临床疗效，研究表明，蚁参蠲痹胶囊可有效改善VAS评分及ESR、CRP指标，减轻关节症状、缩短晨僵时间。宋科等[55]采用银苓消肿丸联合断藤益母藤治疗EORA，治疗后发现患者的TNF-α、IL-37及其他炎症指标水平均降低。

5.2 中医外治法中药外治法是一种将不同剂型的药物直接施于患病部位，使药力直达病所，从而发挥疗效的一种方法[56]。其方法多样，临床上常用的有中药熏洗、中药封包、中药外敷、针刺、灸法、推拿等，可安全有效地缓解RA患者的症状。外治法可直接作用于皮肤，减少老年人口服药物的不耐受性及胃肠道刺激等不良反应[57]。《素问》中亦提到“外治佐内治”的思想[58]。研究发现，针灸搭配中药熏蒸能够提高疗效，治疗后的有效率为93.33%[59]。电针疗法可抑制滑膜组织 MYD88-TLR4-NF-κB信号通路的异常激活[60]，有助于减轻滑膜炎性反应，使关节结构破坏的进程减缓。李东超等[61]将76例EORA患者随机分为2组，对照组予常规西药联合温针灸治疗，治疗组予常规西药联合温针灸、骨通贴膏敷贴治疗。结果发现，加用骨通贴膏能提高疗效，使IL-10水平上调，CRP、ESR、IL-1水平下调。Adly等[62]将60例EORA患者随机分为A、B两组，B组采用甲氨蝶呤联合有氧运动治疗，A组在B组的基础上加用激光针灸远程疗法，结果显示，A组的CRP、IL-6等显著减少，ATP显著增加，表明使用激光针灸作为辅助治疗老年RA患者效果较好。

6 结语

治疗老年类风湿关节炎关键是在减轻关节症状的同时，兼顾年龄对患者的影响。老年患者常伴发多种关节以外的疾病，甚至危及生命。在临床上，西医常根据患者症状进行对症治疗，但易产生不同程度的不良反应，导致患者的依从性不高。同时，西医治疗成本较高，易增加老年患者的经济负担和心理负担。年龄增长会导致人体代谢减慢，老年人对药物的清除率降低，大量服用西药易使过多的毒素在体内堆积，不利于疾病的恢复。中医内治法主要包括中药汤剂、中药膏方、中成药等，根据患者的症状体征，结合整体观念进行辨证，有利于兼顾老年患者伴发的多种疾病。中医外治法主要包括中药熏洗、中药封包、中药外敷、针刺、灸法等，其主要优势为起效快、操作简单、对胃肠道的刺激小、种类丰富、安全性高。目前，研究仍存在以下不足：①老年类风湿关节炎的辨证分型标准尚未统一；②大多数老年类风湿关节炎的研究以临床观察为主，缺乏实验研究；③临床观察缺乏远期的疗效追踪，对中医药疗法的长期疗效及不良反应尚未明确。今后，需进一步发挥中医特色，确立完整统一的辨证分型标准，设计多中心、大样本的临床随机对照试验，延长随访时间。