周令闻，彭斌

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方由小柴胡汤变化而来，柴胡、黄芩、半夏、人参皆为小柴胡汤剂量之半，去甘草，加入龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、大黄、牡蛎组成[1]。因邪在少阳，所以用小柴胡汤和解少阳，助少阳枢机，桂枝茯苓能利小便，行太阳气津，大黄清泻里热，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神定惊。诸药合用，治疗少阳病兼表里三焦俱病之证。

彭斌教授为湖南省知名中医，硕士研究生导师，湖南中医药大学第二附属医院耳鼻喉科主任，该科为国家级重点专科，从事中医药治疗耳鼻咽喉科疾病临床工作30余载，尤其在治疗梅核气方面具有自己的辨治特色，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将彭教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗梅核气的经验总结如下，以飨同道。

1 现代药理学研究

药理学研究表明，柴胡主要有效成分为三萜皂苷类化合物——柴胡皂苷，具有解热、镇痛、抗菌、抗感染、抗肝损伤、抗抑郁、抗癫痫等作用[2]。黄芩具有抗疲劳、抗感染、保护心脑血管、增强免疫力、保护肝脏等作用[3]。两者配伍使用可提高有效成分的溶出量，增强药效。龙骨与牡蛎常相须为用，此二者主要化学成分大致相同，微量元素种类相近，且都具有镇静安神、抗惊厥的药理作用[4]。茯苓的现代药理学作用包括调节免疫、降血糖、降血脂、保护肝脏等[5]。有实验表明，桂枝具有对中枢神经的镇静作用及抗焦虑作用[6]。半夏具有镇咳祛痰、止呕、抗感染等药理作用[7]，有研究发现，生半夏和法半夏水提物对小鼠有一定的镇静催眠作用，但法半夏的作用效果强于生半夏[8]。有学者研究发现，“半夏-柴胡”药对可通过多靶点、多途径发挥治疗胃炎的作用[9]。党参有保护神经、抗氧化、抗感染、抗应激、保护肝脏等作用，在消化系统方面，党参提取物具有治疗胃溃疡、保护胃黏膜的药理作用[10]。

2 梅核气的历史沿革

梅核气是以咽部有异物感，咯之不出，咽之不下，且不影响饮食为特点的咽部疾病[11]。实验学及影像学等检查未见明显异常，发病与地域影响无关，症状轻重多与情志有关，情志不畅时可加重，男女皆可发病，但以中年女性居多。宋元时期《仁斋直指方》首次提出梅核气病名，“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，如梅核之状者是也。”[12]隋代《诸病源候论·卷二十九》载：“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”[13]清代古典医籍《包氏喉证家宝·咽喉七十二证考》第三十九条载：“回食单，一名甸气，一名梅核气。气郁热痰而生，喉两边两硬条，色红为甸气，小舌下如豆大，为梅核气”，指出梅核气的病因病机为气郁痰热。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》 曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”[14]《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》解释为：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆；茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男子亦有，不独妇人也。”[15]

3 现代各家见解

干祖望常从四个方面论治：六郁-越鞠丸、痰气相凝-四七汤、肝气不舒-逍遥散、肝急脏躁-甘麦大枣汤[16]。国医大师张震运用自创张氏人体疏调气机汤治疗梅核气，以达到疏调气机、豁痰散结的功效[17]。国医大师熊继柏认为，梅核气属于神志病范畴，因心主神明，故神志异常在脏责之于心，而痰饮最易蒙蔽心窍，扰乱心神，故痰饮是导致神志病的重要病理因素，其运用半夏厚朴汤合玄贝甘桔汤治疗梅核气，疗效显著[18]。黄恒青认为，小柴胡汤、半夏厚朴汤、四逆散合用，能达到调和肝胃、舒气解郁、化痰利咽的功效[19]。沈宗国认为，导致咽部异物感的原因分为梅核气与类梅核气[20]。刘爱东认为，治疗要注意气机的调畅，以治气治痰为主[21]。毛得宏等[22]认为，治疗梅核气首要在于调气解郁。张勤修认为，梅核气的临证诊疗立足于肝，同时调节多个脏腑[23]。叶文彬等[24]从肾论治，并认为肾气开阖失司、水热浊气内生是其基本病机，固精气，调寒热，化浊气，利气机是治疗的基本思路。

4 病因病机

在梅核气的若干分型中，本研究主要讨论运用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肝胃不和型梅核气。本病的病因病机为情志失调，肝失疏泄，气机逆乱，木旺乘土，横逆犯胃，胃失和降，气机上逆，循经犯于咽喉[25]。《灵枢》中肝经的循行路线是这样描述的：“……抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……”，说明肝经与胃和咽喉的联系。清代叶天士曰：“……肝气上逆，久之则诸气均逆，而三焦皆受，不过胃当其冲矣……”说明肝经不疏会导致胃经失和，胃气不和上犯咽喉，最终导致本病发生。本病的治法在于疏肝和胃。肝主疏泄，肝气调达通畅则气机不滞，上下有序。肝主疏泄是脾胃气机通畅的枢纽。胃气主降，以通为用，以降为和。胃气不再上犯，咽喉自然得舒。因此，肝胃不和型梅核气的治法正是疏肝和胃。

5 典型病案

何某，女，57岁，2020年12月7日初诊。患者自述咽部异物感1个月余，加重2周。现症见：咽部整日持续性不适，情绪激动加重，偶尔咽干，饮水稍缓解，无明显咳嗽咳痰，无明显吞咽困难或吞咽疼痛，纳差，嗳气，怕食生冷，乏力，大便秘结，小便可，夜寐不安，易惊醒。患者平素多思多虑，善思易惊，既往有类风湿性关节炎病史。电子纤维喉镜镜检示：鼻中隔向左偏曲，双侧鼻腔及鼻咽部(-)，舌根部淋巴滤泡增生，表面光滑，会厌、会厌谷、梨状窝、披裂(-)，双侧声带运动闭合尚可，余未见明显异常。舌红苔灰黑，边有浊沫，脉弦。彭教授诊断为梅核气，辨证为肝胃不和证。治以疏肝和胃、益气生津，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，具体方药如下：北柴胡 10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，龙骨10 g，牡蛎 10 g，玉竹15 g，地黄15 g，黄芩6 g，法半夏10 g，党参10 g，生姜 6 g，大枣9 g。上述药物均为配方颗粒，上方7剂，冲服，早晚温服。并嘱患者调畅情志，勿多思多疑，勿频繁试探性吞咽、频繁用手触按颈部，尽量转移注意力，可适当参加体育锻炼、户外活动，注意避风寒，慎起居。2020年12月14日二诊，患者诉咽部仍有不适但较前稍减轻，睡眠状况较前改善，头胀痛，大便偏干，舌红苔白，脉弦数。守上方，茯苓加量至 12 g，黄芩加量至10 g，龙骨、牡蛎均加量至15 g，加白僵蚕6 g，14剂。2020年12月28日三诊，患者咽部不适感间断出现，其余诸证均有缓解，舌淡红苔白腻，上方去白僵蚕，加入芦根15 g，14剂。2021年1月10日四诊，诸证皆好转，每日咽部短暂出现不适感，予北柴胡10 g，桂枝6 g，茯苓12 g，龙骨10 g，牡蛎10 g，玉竹20 g，地黄15 g，黄芩10 g，法半夏 6 g，党参15 g，生姜6 g，大枣9 g，浙贝母6 g。7剂，以善其后。8个月后进行电话随访，告知未有复发。

按语：患者自觉咽部有异物感，病情严重程度主要受情志影响，无咳嗽咳痰，电子纤维喉镜下并未见明显异常，进食吞咽等不受影响，故诊断为梅核气。彭教授认为，情志变化对病情影响大，嗳气、脉弦，病位属肝，肝属木，按照五行相克原理，木旺乘土，患者症状表现为纳差，消化不良，怕食生冷，此皆为肝气犯胃的表现。咽干，饮水稍缓解，大便秘结为阴液亏虚的表现。乏力为气虚的表现。因此，辨证为肝胃不和证，用《伤寒论》中柴胡加龙骨牡蛎汤治疗梅核气更为贴切[26]。处方中柴胡、黄芩配伍，善解少阳半表半里之邪，使枢机得以和畅，调肝胆气机，清内蕴之热，使情志得舒、烦闷减轻；桂枝、茯苓能利小便，解烦渴；龙骨、牡蛎能敛浮越阳气、镇惊、安神、定志；玉竹、地黄补阴液，生津止渴；党参味甘，性平，能补中益气、止渴；生姜、大枣顾护脾胃之气，防止寒凉之药伤及脾胃。全方配伍恰当，行气与解郁并行，滋阴与益气并重。二诊时，增加龙骨、牡蛎用量，使镇静安神的作用之力更强，黄芩、茯苓加量，使清泻里热作用更强。三诊时，加入芦根生津润燥止渴。四诊时，增加玉竹、党参的用量并加入浙贝母，使润燥滋阴之力更强，以善其后。同时，患者中年女性居多，平素多思，又因疑惑自己是否体健而焦虑，频繁进行试探性咳嗽及吞咽，或者频繁用手揉捏、按压颈部，从而加重心理负担，良好的转移注意力的方式可以帮助缓解由精神紧张带来的不适加重，患者可以通过阅读、户外活动、体育锻炼、与人适当交谈等方式进行自我调节，更助病瘥。

6 结语

彭斌教授认为，梅核气多发起于情志问题，是患者的一种异常感觉，一般并无明显器质性改变。当患者症状以气机郁结，惊惕不安为主，有肝胃不和的症状，且痰结表现较弱时，可以考虑用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗梅核气，配合自我调节情绪，以达到疏肝和胃，调畅咽喉的功效。