张兆海，张永

1.山东中医药大学，山东 济南 250000； 2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011

失眠属中医学“不寐”“不得眠”范畴，病机为阴阳失调，阳不入阴。继发于慢性肝病的失眠，证候复杂，较难辨治，圆运动理论着眼整体，重视人身脏腑之气的升降有序和运动状态，可用于解释失眠“阳不得入于阴”的病机。现笔者基于圆运动理论探讨慢性肝病失眠临床辨治如下。

1 基于圆运动理论的失眠病机

圆运动理论由清末彭子益提出，是在继承黄元御“一气周流，土枢四象”学术思想的基础上发展而来，强调脏腑之气升降有序为人身之常，失常则病生。五脏配五行，土居中央，似轴；木火金水位列四旁，似轮。脏腑之气，以土(脾胃)为中心，依木火金水(肝心肺肾)的次序，左升而右降，顺时针旋转流动，如环无端，周而复始，形似圆运动。中气源自脾胃，中气旋转，四维升降的圆运动状态受人身相火运行的影响。相火源于肾，借肝木升发左上至心，寄居于胆而布三焦，又赖肺金之收令右降潜藏肾水之中，如此周而往复，流动不息[1]。胆经相火下潜肾水之中，是成就人身圆运动之关键。中气为生命之主，相火下潜肾水，乃生中气。中气旋转，内则脾运胃纳，化生气血；外则木升金降，水火交济[2]。

《黄帝内经》将失眠的总病机概括为阴阳失调，阳不入阴。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，长留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣[3]。”《素灵微蕴·悲恐解》言：“人之卫气，日行阳经二十五度，夜行阴脏二十五度，其行于阳也，常以平旦从太阳而出于内眦；其行于阴也，常以日暮从足少阴而入于阴分。卫气入阴，则火交于水，神归于精，一身之阳气，悉退于至阴之中，群动皆息，是以能寐。卫不入阴，魂神飞宕，故终夜不寝”[4]。

木能生火，火分君相，肝木升生君火，胆木降生相火。相火者，因君火不主令，而代君以行令，故曰“相火以位”。火能生土，此火是指相火，而非君火[5]。肾为水火之脏，水多火少，水气能够封藏相火，秘不外泄，肾中水火俱足，便生元气。元气乃相火所化，是人体生命活动的原动力。“少火生气”的火，即是相火。水火所生之元气，为中气之根，元气又依赖后天水谷之气(中气)的不断充养。相火运行，重在下降。相火下降，中气即能运化；反之，中气运化，相火才能下降。吾人睡眠，阳气下降，则成相火[6]；反之，相火下潜，阳降入阴，人才得入睡。圆运动理论认为，胆经相火不得下潜肾水之中，是“阳不入阴”的重要原因。《素灵微蕴·悲恐解》言：“卫气入阴，原于胃气右降，金水收藏。胃土不降，收藏失令，是以卫浮而不入也。”胃土不降、肝木不升、肺金不敛、火不归原，均可干扰相火下潜，令运动失圆，从而引发失眠[7]，其中胃土不降最为关键，因中焦脾胃是枢轴，轴转轮运，胃土降则胆木肺金才能降，相火方得下潜。脾为己土，主升；胃为戊土，主降。肝属乙木，主升；胆属甲木，主降。升降相因，互为矛盾。脾土不升则胃土不降；肝木不升则胆木不降，反之亦然。火性炎上，全赖金气收而降之。右降潜入水中的胆经相火，再出肾水左升至心，成为君火，君火先升而后降，受肺金的敛降而随相火下降，潜入肾水，如此循环往复，周流不息。可见，相火运行至关重要，不仅关乎脏腑生理和气血生成，更是维持人体昼精夜寐之正常节律的主宰。

2 基于圆运动理论的慢性肝病失眠病机

慢性肝病泛指各种慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化等，病机属本虚标实，肝脾肾气血阴阳亏损为本，痰浊、湿热、气滞、瘀血、水饮、疫毒互结阻滞为标。慢性肝病日久，肝体受损，心肝血虚；肝病传脾，肝郁脾虚，脾胃不和；久病及肾，气血亏耗，肝肾阴虚。阴损及阳，还会出现脾肾阳虚。病程越久，累及脏腑越多，虚损也就越重。在本虚的基础上各种病理因素相互搏结，进一步损耗正气，伤及心神，造成患者入睡困难，眠浅易醒，多梦纷纭等，持久不愈，反复发作。继发于慢性肝病的失眠，病因已不局限于肝脏本身，而是肝胆脾胃心肺肾等多脏腑虚损失调的综合征，多为正虚邪实或虚中夹实之证，肝血肾精亏而难复是主要原因，心肝血虚则是常见证候。

慢性肝病与慢性肝病失眠的病机在本虚方面具有一致性，均有心肝血虚、肾精不足和脾胃不和。故慢性肝病发生失眠具有必然性。研究证实，慢性肝病失眠患者占肝病患者的62.94%[8-9]。脏腑辨证体系解释失眠病机往往注重某脏腑的虚损或失调，如肝血不足、肾精亏虚、肠胃积滞等。而用圆运动理论来辨析慢性肝病失眠，不仅可涵盖脏腑辨证的病理机制，而且重视多脏腑之间的关系，以恢复脏腑之气的正常升降运动为治疗目标，强调运动复圆，失眠自愈，用于指导慢性肝病失眠的治疗，更为契合。如前所述，胃土不降、肝木不升、肺金不敛、火不归原是导致运动失圆、相火不降、阳不入阴的关键环节。慢性肝病失眠，上述病机均有涉及，如肝病传脾，运化失职，脾不升清，可造成胃气不降；肝病日久，肝体受损，阴血不足，疏泄失常，肝木不升，则胆木不降；中气不足，土不生金，脾肺气虚，金失敛降；久病及肾，肝肾阴虚，水陷火飞，阴不潜阳等。

3 基于圆运动理论的慢性肝病失眠辨治

3.1 己土湿寒，戊土不降证型特点：眠浅，入睡困难，纳差，腹胀，口干口苦，少气懒言，反酸烧心，大便偏稀等，并且多伴有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠球溃疡等胃肠病史。舌苔薄白或白厚，脉象总体浮小虚大，重按无力，或左大于右，右关尤弱。

病因病机：《彭子益医学丛谈》云：“相火之降，赖乎胃土，胃气右转，阳随土蛰，相火下根[10]。”胃降则心肺亦降，金火不滞，火降归根。人身左为阳道主升，右为阴道主降，胃降则阳气降，阳降则相火下潜，潜降于肾水[11]。脾胃升降，互为其根，戊土之不降，由于己土之湿，湿则胃土郁[12]。慢性肝病在其发展过程中累及到己土，主要与两方面因素有关：一是慢性肝病日久，肝失疏泄，乘害脾土；二是素有脾胃虚弱，如过食寒凉等败坏脾阳，寒湿内生，土虚木乘。己土寒湿，中气不运，升降反作，脾陷胃逆，戊土不降，火金浮升，相火浮越在外，水火难济，难以入睡。

治法用药：燥土祛湿，升清降浊。辨病应与辨证相结合，慢性肝病失眠继发于慢性肝病，治疗勿忘于肝病。基础方可用炒白术、茯苓、干姜、炒薏苡仁等健脾升清祛湿；半夏、黄连、干姜、吴茱萸、紫苏叶等辛开苦降，降胃气，以蛰相火。偏胃阴虚，胃不受热者，则多有饥不欲食，手足心热，大便干燥，体型偏瘦等症状，舌红苔少，脉多沉涩细数，关脉右大于左。此降气不足，克伤中气，忌用寒中败土之药，如麦冬、生地黄等，亦不可呆补以增其滞气如炙甘草、大枣等，可用辛开苦降轻剂紫苏叶-黄连，加用山药、糯米、北沙参、白糖等平补肺胃，生津液，以助降气，其中白糖须炒焦，炒后则润而不腻，若不炒服之，易生中满。脾升胃降，火降归根，中气转旺，则经气之升降既复，相火潜降于肾水而寐。

3.2 乙木不升，甲木不降证型特点：虚烦，不易入睡，多梦，头晕乏力，面色无华，两目干涩，男子多伴有遗精，阴囊潮湿等症状。妇女可见月经量少而浅淡，时有崩漏，并且多伴有子宫肌瘤、多囊卵巢、乳腺结节、甲状腺结节、肺结节等病史，其舌质瘦瘪，左寸关虚细无力。

病因病机：人身阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阳入于阴者，相火下行，故寐也[13]。相火潜降于肾水，须得胆经右降。肝胆升降，互为其根，乙木不升，则甲木不降。慢性肝病患者，或因脾胃不和，气血生化无力，肝失荣养；或因湿热疫毒，反复发作，损伤肝体；或因情志不遂或思虑过度，劳伤心脾，而致肝血亏虚[14]。肝体阴而用阳，肝血亏虚则乙木升发无力，甲木因而不降，相火外泄，而致不寐。肝经循行经过人体生殖器、乳腺、甲状腺、肺等器官组织。肝木主泄，乙木升发无力，则疏泄妄行，故男子精遗、盗汗、阴囊潮湿，女子崩漏。若肝气下陷，则郁而不通，气滞、血瘀、痰湿积聚不化，在其经过处而成癥瘕，形成各种肌瘤、结节等。

治法用药：养肝荣木，升肝降胆。肝血亏虚可选用小剂量柴胡、桂枝、川芎、麦芽等升达乙木以助胆降，佐用炒白芍寒热并调，降胆经，敛相火。重用阿胶养阴补血，生地黄润木凉血，当归、酸枣仁滋肝养血。中气旋转，则胃土右转于前，肺金降敛于后，胆木自亦随之下行。方中亦可加入补肺胃气药，如黄芪、党参等，既可补气生血，又助胆经相火潜降。肝血得养，则肝气得升，胆经相火得降，阳得入阴而寐。

3.3 癸水浅寒，火不归原慢性肝病久病及肾，癸水不足或不温，相火浮游于上，不得潜藏于肾水，乃生不寐。《医宗金鉴》言：“肾取象乎坎，阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰，阳畏其阴而不敢附，即阴衰阳盛。阴难藏阳亦无可依，虽同为火不归原，而其为病则异也[15]”。火不归原有阴虚和阳虚之别，而肾阳虚大多由肾阴虚发展而来。

肾阴虚(癸水不足)证型特点：心烦不寐，眠浅易醒，腰膝酸痛，耳鸣耳聋，潮热，舌红苔少、脉细数，右寸大于左寸。以中老年人为主，多有肝纤维化或肝硬化病史。

病因病机：《圆运动的古中医学》云：“肾家水火二气，水气多于火气为顺；水气多于火气，火藏水中，乃能生气；若火气多于水气，水气不能包藏火气，火气遂直冲上越，运动遂灭”。肾为水火之脏，内藏元阴元阳，肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳秘。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康无病[16]。肝病日久及肾，肾阴亏虚。又因脾胃不和，戊土不降，则肺金上逆消耗肺津，金逆不生水，则水越亏，水火不济；阴气左升则化阳神，阳气右降则化阴精，火炎、胃逆、金燥，浮阳化热，耗伤阴根，肾精大亏。

治法用药：调中降逆，滋阴潜阳。药选杏仁、百合、沙参、陈皮、山药、炒白芍、紫苏叶等降肺金、胆木、胃土。龟板、鳖甲大补真阴兼软坚散结，脉弦者可加用阿胶、熟地黄等润木熄风。

肾阳虚(癸水不温)证型特点：入睡困难，子夜时易醒，醒后难以入睡并伴有倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，舌淡暗或嫩，脉沉细，两尺尤甚等。

病因病机：慢性肝病失眠患者阴亏日久，阴损及阳，肾阳虚，虚阳浮越。或因嗜食寒凉，败坏脾阳，虚火上炎，土不敛火。阳气外越，则水寒，火不暖土则生寒湿，脾湿则中轴失运，木生于水而长于土，水寒土湿则致木郁，导致肝脾肾气机失常，圆运动被打破，相火无法潜藏于肾水。

治法用药：温肾水，升肝木，燥脾土。药选菟丝子、盐补骨脂、淫羊藿、巴戟天等温肾阳寒水，对于女性或年长者谨慎选用附子、肉桂等大辛大热药物，以免热动伤阴。茯苓、白术、干姜等补益中气，厚土敛火。黄芪、桂枝、川芎等升达木气，水温土燥木升则圆运动自复，肾水得温，相火得潜于肾水。