孟永杰，陶文远，郭俊杰，王圆

1.山西省中医药研究院，山西 太原 030000； 2.山西省中医院，山西 太原 030000

围绝经期综合征(perimenopausal syndrome，PMS)[1-3]是指妇女在绝经前后因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状，根本原因是由于卵巢功能衰退或耗竭。月经紊乱、焦虑易怒、烘热汗出、眩晕耳鸣、心悸失眠、面浮肢肿等为其典型症状，可伴随阴道干涩、皮肤瘙痒、面部斑疹等症状及骨质疏松、心血管病变，临床症状轻重不一，复杂多变，参差出现，短者可持续数月，长者可迁延数年，对中老年妇女的身心健康影响不容忽视。我国PMS患者数量达1.2亿以上，随着我国人口老龄化，预计在2030年将会超过2.1亿[4]，临床对围绝经期综合征的合理干预将是一个日益被重视且不可回避的问题[5]。郭俊杰教授为山西省名医，省级优秀专家，从事中医药治疗内分泌疾病的临床、科研、教学工作30余载，尤其擅长从阴阳辨证论治围绝经期综合征，笔者有幸跟随郭教授学习，现将其治疗围绝经期综合征的经验总结如下。

1 溯本探识

围绝经期综合征在古代医籍中并无专篇记载，多散见于“汗证”“脏躁”“年老血崩”“郁证”“百合病”等病证中[6]，《中医妇科学》将其归属于“绝经前后诸症”的范畴。西医学认为，该病是由神经内分泌失调、细胞凋亡、氧化应激损伤等多种综合因素引起，多采取激素补充疗法，但易产生依赖性和不良反应[7-8]。历代医家也阐述了相关病因病机，《灵枢·天年》载：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，认为肝与本病的发生有一定关系，《素问·上古天真论》载：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”认为其核心病机为肾虚，且女性经带产乳均与肾气密切相关[9]。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”，认为虚可致瘀。《景岳全书·妇人规》载：“妇人所重者在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟以经候见之，欲治其病，惟以阴分调之”。其认为在女性生理、病理诊断治疗上，需重视妇人以血为本的原则，时时顾护阴血。张会芹等[10]认为，围绝经期女性多处于阴常不足，阳常有余的状态，肝“体阴用阳”的生理功能失调是其核心病机。王素霞[11]临证时发现，上热下寒是该病的重要病机，因此采用清上温下法治之，以自拟清上温下汤治之。国医大师李士懋教授[12]认为，PMS病机多为肝阳虚馁，而呈现寒热错杂的诸多病症，多以乌梅丸施治。郭老师发现，PMS以肾阴虚证最为常见，且常兼他脏病变，认为PMS发病以肾阴虚为核心病机，火、瘀为其标。

郭老师认为，妇女经断之时正处七七之年，天癸渐竭，精血不足，则肾气渐衰。《素问·阴阳应象大论》载：“年四十，而阴气自半也，起居衰也”，年逾四十即处于“阴常不足”的生理状态，而妇女一生经、带、胎、产、孕、乳均伤于精血，阴血暗耗，肾阴亏损更甚，肾阴亏虚是此期妇女重要的体质特点，而“妇人以血为本”，女性的生理病理活动均与“血证”密不可分，虚则血行无力，瘀血可贯穿本病始终，郭老师认为，“妇人多瘀”，亦为其体质特点，瘀血既是致病因素，又是病理产物，故瘀血致病，病证繁多，呈现复杂性、多变性特点，甚则迁延不愈，成为顽症痼疾。在此特殊的生理转折阶段，加之饮食、情志失调，久病劳损等各种后天因素影响，进而引起肾中阴阳失衡，并累及肝、心、脾等脏，故临床多见以肾阴不足为主的围绝经期综合征，而瘀血可贯穿始终。现代医学也证实，肾阴虚证与神经内分泌系统、免疫系统功能以及血液流变学指数等生理生化指标密切相关，性激素指标中卵泡刺激素、黄体生成素水平上升，睾酮及血清雌二醇水平下降可为早期肾阴虚证患者提供诊断参考[13]。吴小燕等[14]研究也证实，滋阴补肾药左归丸能够改善卵巢组织微结构，促使卵泡发育成熟，调节免疫平衡，进而改善相关围绝经期症状。

2 分型论治

郭老师认为，绝经前后诸症以肾阴虚为本，发展过程中常兼他脏病变，致阴阳失调，虚火内生，血脉瘀阻。临证时，依据阴阳辨证理论将其分为肝肾阴虚证、阴虚火旺证、气阴两虚证、阴阳俱虚证。

2.1 肝肾阴虚证肾藏精，主骨生髓，肝藏血，主筋，精血互生，阴阳互滋，肾阴不足可致肝阴亏损及肝血亏虚，进而导致肝肾阴虚[15]。肝阴不足则筋不能濡，肾精亏则骨弱不能用、耳目不得聪，常表现为腰膝酸软，脱发、早白，双目干涩，阴道干涩，皮肤瘙痒、干燥，潮热盗汗，女子经量少、闭经等症状，舌红薄苔，脉弦细，治以滋肾柔肝，养血填精，方用虎潜丸加减。“精不足者，补之以味”[16]。方中龟甲为血肉有情之品，填补真阴，配少量知母、黄柏泻火坚阴、相火得制，则阴阳和，重用熟地黄、白芍、当归养血填精、润燥柔筋，锁阳、牛膝肝肾同补，舒筋活络，补而不滞。《冷庐医话》载：“俾肾水涵濡肝木，肝气得舒”，郭老师认为，肾阴虚不能涵养肝阴，水不涵木则肝失柔和，以致肝气郁结，故PMS患者肝气郁结多与肾阴虚密切相关，而肝郁又可引起肾郁，致冲任不相资[17]，临证时，使用疏肝理气药多与滋阴补肾药物相配，即菟丝子、柴胡配伍为用，此药对为定经汤核心配伍，两药配伍则疏肝肾之气而经通，旺肝肾之精而水利[18]。皮肤干燥、瘙痒者加枇杷叶、白鲜皮补肺生津、祛风止痒。

2.2 阴虚火旺证肾阴进一步亏损，则易波及他脏，肾阴不济，水火互制失调，阴不敛阳，阴阳失衡，阴虚与火旺症状并见，而火旺症状比较突出，偏于心者，心火失济，心肾不交而致心阳偏亢，偏于肝者，肝木不被滋养，出现肝火偏亢，常表现为睡眠不安，烘热汗出，口舌生疮，头晕耳鸣，梦遗健忘，虚烦心悸，女子经量多、崩漏等，舌红少苔，脉弦细数，治宜滋阴涵木、宁心安神，方用天王补心丹合滋水清肝饮加减。前者交通心肾，养心安神，后者滋阴益肾，调肝涵木。《松心医案笔记》云：“脏躁以心肝为最，心肝各失其职，火性上炎，变症百出，而发为脏躁。”[19]《金匮要略语释》云：“情志抑郁或思虑过度，心肝受伤，脏阴不足，心神失养，发为脏躁。”[20]可见，滋养心阴与滋补肝阴药在任何PMS证型中都有重要治疗意义，且滋补肝阴可助肾阴，肝阴能柔肝，肝柔则肝气疏，此为一药三用，临证时郭老师多用女贞子、墨旱莲滋补肝阴；心烦易怒者加牡丹皮、栀子解郁除烦；目赤痛者加菊花、密蒙花清肝明目；月经量过多者加用茜草、白及凉血止血。

2.3 气阴两虚证《灵枢·本神》曰：“阴虚则无气”，阴血亏虚则气无所依，气随血耗而致气虚，阴虚内热生则进一步耗气伤阴，日久可致气阴两虚，本阶段除阴虚的表现外，还有神疲乏力，动则汗出，气短声低，心悸阵作、面色少华、大便稀溏或秘结等症状，舌淡红，薄白苔或少苔，脉沉细。治宜益气养阴、健脾补肾，方用参芪地黄汤加减。该方脾肾同补以复其先后天之本，方中六味地黄丸使肾阴充足则滋养一身之阴，太子参、黄芪益气健脾，恢复后天之本以充养先天，共扶气阴两虚之本。心悸气短者加用麦冬、五味子以益气复脉；汗出者加浮小麦、五味子收敛止汗、清热除烦；恶风寒明显者可予玉屏风散加减。

2.4 阴阳俱虚证肾为水火之宅，阴阳互根，若迁延日久，肾阴虚未得到纠正，或过服生冷苦寒之品，戕伐阳气，加之年老肾衰，则阴阳互损，形成阴阳俱虚证。临床既可见面目浮肿、肢体肿，畏寒怕冷，四肢厥冷等肾阳虚症状，又可见潮热盗汗等肾阴虚症状，舌淡，薄白苔，脉沉细弱。治宜益阳扶阴、平调阴阳，方用二仙汤合二至丸加减。全方温补与滋阴并举，使其补而不燥，寒而不凝，达到补肾填精，阴阳互生之妙。偏脾阳虚者可合理中丸加减；肌肤面目浮肿者加茯苓、泽泻利水化湿；漏尿者加覆盆子、菟丝子补肾益精。

3 临证提要

3.1 补之得法，方获其效本病以肾阴虚为病机，常兼见虚热内生，两者常常互为因果，一般初病多以阴虚为主，日久可阴虚与火旺并见，进而阴损加重，导致阴阳俱虚。当心火偏亢、肝阳上亢时，患者急躁易怒、烘热汗出等不适症状更为明显，当适量加大清心泻火药物用量，采用清补法[21]，常予石膏60 g，人参6 g清补并行，清不过寒，补不过壅，兼以甘凉养阴益肾之剂，使虚火降而阴自平，症状缓解后当滋肾护胃以治本，对于有湿热实邪或脾胃失和者，当先祛除湿热，不宜过多滋补，以防加重湿热，滋腻碍胃，此为补之弊端，当以醒脾化湿及理气除壅为先，继则补益脾肾以复其先后天之本，即所谓“补正不忘祛邪，填补必先理气”。

3.2 活血化瘀，贯穿始终百病多由瘀生[22]，不同程度的瘀血现象可见于本病的各个时期，肾阴亏损，精不生血，血燥精亏，滞而为瘀，气行无力，血行缓滞，则见瘀血。阴虚火旺，煎熬津液，则加重瘀血，阴损及阳，阳虚生寒，血脉寒凝，则血液凝涩而运行不畅，患者可见经色黯伴有血块，面部色斑明显，胸胁刺痛等症，郭老师认为，血以通为用，妇人之血宜盛不宜衰，宜活不宜瘀，临证时，常予牡丹皮、郁金凉血除烦，活血不留瘀，血虚者配伍白芍、柴胡补血活血，二者皆入肝经，女子以肝为先天，前者补肝血，后者行肝气，符合肝藏血、主疏泄之生理功能，血旺气有所依，气旺则血行，则生化有源。

3.3 脾肾同调，固护培本脾胃为后天生化之源，肾为先天之本，先后天相辅相成。围绝经期女性天癸渐竭，先天之气血渐亏，则后天生化乏源，易造成脾肾两虚。郭老师临床中不忘固护脾胃，维护肾气，常予升麻、枳壳、山药相配，一则培补胃气，使升降循环有序，二则防补药之黏腻。此病以肾虚为本，苦易化燥伤及肾阴，寒易直伤肾阳，清热则不过用大苦大寒之品，恐虚火退而寒中生，常选生地黄、百合、麦冬等甘寒生津之品配伍玄参、知母、桑白皮等清热养阴药，祛寒则不过于辛热，更不可妄用克伐，以免伤及已虚之肾阴，方剂配伍上更是方简而奥，以免药味过于繁杂影响脾胃功能，并嘱患者餐后半小时服药，避免加重脾胃负担。

3.4 衷中参西，知药善用现代药理学对单味中药进行了深入研究，郭教授临床治疗时，不拘泥于古法，常结合现代中药药理最新研究成果，如临床中常用女贞子、菟丝子平调阴阳，改善绝经期前后诸症，现代研究发现，女贞子、菟丝子均具有类雌激素样作用，能一定程度上改善内分泌和激素水平，使下丘脑-垂体-卵巢轴的功能及形态结构得到恢复，可针对性治疗雌激素不足者[23-25]。药理研究表明，淫羊藿可调解机体激素水平、延缓卵巢衰退及提高免疫功能，具有抗衰老、降血糖等作用[26]，对于合并糖尿病、甲状腺疾病患者常选用此药，并配黄芪、太子参、炒白术提高免疫力[27]，五味子、北沙参改善焦虑状态[28]，郭老师认为，临床选药应与时俱进、博采众长，充分发挥中药多角度、多靶点、全方位调理的优势。

4 典型病案

张某，女，50岁，2021年10月8日初诊。主诉：烘热汗出伴心烦1年余，加重2周。患者1年前无明显诱因出现烘热汗出、伴心烦易怒，月经周期延长，色偏黯，曾就诊于当地医院，内妇科检查会诊无异常发现，诊为围绝经期综合征，口服谷维素治疗半月余，效果一般，后间断于当地医院就诊，口服中药汤剂治疗，停药期间症状反复，现已停经6个月余，近2周自觉周身不适，症状加重。现症见：烘热汗出、甚则湿衣，颈背部汗出明显，汗出后畏风，自觉畏寒，腰背困痛，面部斑疹，心烦易怒，健忘，眠一般，纳可，二便调，舌淡黯、苔薄白，脉沉细。西医诊断：围绝经期综合征。中医诊断：绝经前后诸症(阴阳俱虚证)。治宜益阳扶阴、平调阴阳，方选二仙汤合二至丸加减，方药组成：糯稻根30 g，浮小麦30 g，淫羊藿12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，知母20 g，玄参 12 g，牡丹皮15 g，郁金12 g，远志20 g，合欢花15 g，仙茅12 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服，嘱患者劳逸结合，舒畅情志。

2021年10月15日二诊：患者烘热汗出较前缓解，仅活动后明显，伴有畏风、畏寒，腰背困痛，其余症状缓解，舌暗红，苔薄白，脉沉细，前方去糯稻根、浮小麦、知母，予五味子12 g，白芍15 g，柴胡12 g，以益气生津、补益精血，10剂，煎服法同前。

2021年10月25日三诊：患者腰背困痛、汗出畏风症状改善，纳眠可，二便调。故去仙茅、五味子、墨旱莲，加太子参12 g，白术20 g，山药20 g，健脾益气，以防长期服用滋腻之品损伤脾胃。10剂，煎服法同前。后电话随访3个月，患者症状明显改善。

按语：患者初诊时描述不适症状繁多，自称“周身不适”，考虑患者年处五旬，冲任亏虚，肾阴不足，无以制阳，虚热内生，则见五心烦热，烘热汗出，日久阴损及阳，故出现汗后畏风、畏寒，为阳虚不足以守阴，肾为腰之府，主骨生髓，通于脑，健忘、腰背困痛亦是肾虚表现，虽患者就诊描述症状繁多，但皆由肾阴阳失衡而引起的诸脏甚至全身功能失调，归根结底为肾阴阳俱虚，当切中病机，治以益阳扶阴，平调阴阳，选用二仙汤合二至丸加减，患者以潮热汗出、心烦易怒为主诉，遵循间者并行、甚者独行原则，重用糯稻根、浮小麦以退虚热、止虚汗；牡丹皮、郁金清热除烦、活血化瘀，且凉血不留瘀；合欢花、远志交通心肾、宁心疏肝；仙茅、淫羊藿及二至丸温阳与滋阴同施，扶阳以益阴，育阴以涵阳；知母、玄参清热生津，一则清肾中虚热，缓解烘热汗出等症，二则制约补阳药温热之性，以温而不燥、寒而不凝。诸药合用，阴阳互生，使寒热阴阳相对平衡，标本兼治。患者二诊时，烘热汗出缓解，但汗出日久，心之气阴易伤，故加五味子益气养阴、补肾宁心，白芍、柴胡补血行气，血足则精足，填补肾精以治本。三诊，患者无明显不适，当固护脾胃，脾肾同调，培本固元，以防症状反复。

5 结语

郭老师认为，PMS虽临床症状繁多，证候复杂多变，皆因肾阴阳平衡功能失调而出现一系列绝经前后诸症，故临证时当切中病机，审因论治，繁杂病症自会迎刃冰解，不可见汗止汗、见热清热，不明病机，延误病情，郭老师认为，本病以肾阴虚为本，内火、血瘀为标，从阴阳辨证论治，重视培本护胃，标本兼治，将活血化瘀贯穿始终，常取得良好疗效，获得广大患者认可。