刘天洋，谈珍瑜，邹芝香，孟德珍

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208； 2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

近年来，我国女性平均生育年龄大幅增加，不孕问题成为影响我国女性健康的一大问题，不孕症的发病率已经达到了7%～10%，其中，女方因素占40%[1]，对于育龄期的女性来说，妊娠率的影响因素众多，但最直接的因素是子宫内膜的厚度，子宫内膜薄则内膜容受性差，导致受孕率低、着床率低、流产率高的“二低一高”的不良结局，严重影响育龄女性的自信心和身体健康。在现今辅助生殖技术的不断发展完善的情况下，卵泡发育的调节和取卵的成功率已经达到了90%，但临床上成功妊娠率仍然为30%～40%[2]。目前一致认为，子宫内膜偏薄显著影响胚胎种植的成功率[3]。

尤昭玲教授为我国中医、中西医结合妇科领域著名专家，博士研究生导师，积极投身于中西医结合妇产科临床、科研、教学工作50余载，享受国务院特殊津贴，擅长治疗各种疾病导致的不孕症[如多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、卵巢早衰、宫腔粘连等]以及各种妇科疑难杂病。尤教授临证时善以中西医结合诊疗方法、辨病结合辨证论治薄型子宫内膜，首先明确其病因、确定其诊断，而后再应用中医辨证论治，具有针对性地拟定中医综合治疗方案，根据独创的“耕耘理论”总结出“耕耘二法”。笔者有幸跟师学习，现将尤老师调治薄型子宫内膜的经验浅析如下。

1 薄型子宫内膜简介

薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度无法达到获得正常妊娠的阈厚度，主要临床表现为月经过少、经期紊乱甚或不孕[4]。由于卵巢激素变化，子宫内膜的厚度会发生周期性改变。目前，临床上对于薄型子宫内膜至今无统一诊断标准，临床研究报道可以获得妊娠的最底线的内膜厚度是3.7 mm[5]。也有研究指出，若子宫内膜厚度在6 mm以下，妊娠的可能性极低，适当的子宫内膜厚度是获得成功妊娠的重要条件之一[6]。但也有研究将排卵日或者移植前日，内膜厚度低至7 mm以下定义为薄型子宫内膜[7]。内膜容受性是指内膜接纳、黏附胚胎的能力，通过四维超声可将内膜的厚度、形态、有无缺失、血流灌注情况等方面进行全方位分析，其中，内膜厚度是内膜容受性最直观的体现。

2 西医病因病理

引起子宫内膜薄的原因较多，大量研究认为，可能与年龄、机体内分泌紊乱(如长期服用短效避孕药、紧急避孕药或促排卵的药物等)、有创性宫腔操作(如人流术、清宫术、宫腔镜等)、子宫内膜炎症、生殖系统结核、支原体感染、衣原体感染等因素密切相关[8-9]。根据疾病辨析，常见病包括：多囊卵巢综合征、卵巢功能减退、宫腔粘连、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)内膜低反应、感染性疾病等。

2.1 多囊卵巢综合征PCOS是一种女性机体内激素水平紊乱综合征，通常病理表现为生殖功能障碍，其次为糖代谢异常，是如今育龄期女性月经不调、不孕最常见的原因之一[10]。由于下丘脑-垂体-卵巢轴的调节失常，影响内膜血流及血液循环，内膜长期受单一雌激素刺激，对于体内激素水平变化无应答，无排卵无法促使内膜转化，导致内膜薄，内膜容受性差。

2.2 卵巢储备功能减退随着年龄的增加，或长期熬夜、精神压力刺激、接受有毒有害的物质等因素影响卵巢功能，卵巢储备功能减退(decreased ovarian reserve，DOR)患者由于机体内缺乏足量的雌激素滋养内膜生长，故子宫内膜增长缓慢[11]，卵泡质量也随之下降，卵巢发育异常也直接影响内膜增生，最终导致内膜薄。

2.3 宫腔粘连由于频繁的人工流产、清宫、上环、取环等宫腔操作导致内膜受损，引起宫腔粘连，表现为月经量少、闭经及不孕等[12]。四维彩超显示，子宫内膜菲薄或内膜厚薄不均匀、内膜不连续、清晰度差、部分内膜缺失等内膜异常表现[13]。由于内膜基底层受损，导致内膜失去修复功能，腺体缺失雌激素受体，故使用补佳乐等雌激素制剂亦难以促进内膜生长。

2.4 IVF-ET内膜低反应由于子宫腺肌症、腺肌瘤、输卵管功能障碍等因素所致的不孕症，选择IVF-ET时，在降调节及超促排卵等环节中，促性腺激素刺激对卵巢和子宫内膜的反应呈低下，导致内膜无法在移植前日达标，成为取消移植周期或反复移植失败的重要因素[14]，或使用的促排卵药物具有对抗雌激素的作用，导致内膜厚度受到影响。

2.5 感染性疾病感染性疾病是影响子宫内膜生长的重要因素，炎症、感染的发生使内膜基底层受到损伤，存在于血管内皮的生长因子表达减少[15]，导致血管发育不佳或异常发育，使子宫内膜血流的运行阻力增加，内膜增生不良是血流灌注不足的结果，最终导致薄型子宫内膜。

3 中医病因病机

中医学中未找到“薄型子宫内膜”的病名及相关记载，依据所表现的临床症状可归属于“月经过少”“闭经”及“不孕”等范畴。众多医者认为子宫内膜薄与肾、脾、肝三脏的功能密切相关[16]，肾为先天之本，主生殖与封藏，故与月经、生殖障碍密切相关；脾脏是后天之本，是气血生化之源泉，机体精微物质中精气血的生成和运行，全都是脾气运化的结果；女子的一生赖于肝脏的功能，以血为根本，肝脏贮藏血液，最主要的功能为疏泄，凡是女子为病，皆与肝失于正常疏泄密不可分，疏泄功能失常则致气血郁滞。因此，薄型子宫内膜的产生多归于肾虚，肾虚无力则精血化生不足，精血亏虚致使冲任失调，加之肝郁脾虚，致瘀血阻滞，使得新血不生，无以濡养胞宫，故发为本病[17]。尤老师认为，该病病机以脾肾两虚为主，肝郁血瘀为标，虚实并见。

3.1 脾肾亏虚，精血不足肾乃人气血阴阳的根本。《医学正传》言：“经血全赖以肾水施化，肾水匮乏，则精水气血乏源。”如先天禀赋不足，则先天肾精乏源，不足以化生气血，则胞宫胞脉失养[18]；或因后天疾病、流产、感染等因素导致肾精匮乏，精血不足以下达胞宫胞脉滋养内膜生长。脾脏主导后天之气血生化，先天之肾气也靠后天之精微之渗透滋养，若脾虚、运化不足，气血生化乏源不能补充肾水，肾水生化出现障碍致胞宫难以充盈，内膜菲薄[19]。因此，尤老师认为，女性如花似水，宜滋养濡润，在临床上治疗薄型子宫内膜应将脾肾亏虚，精血不足这一根本病机摆在首位。

3.2 肝郁血瘀肝和肾在五行中为母子关系，肝通过疏泄功能既可贮藏血液，又可以调节血量，若情志失畅，肝气抑郁成结，则经络阻涩不通，原本正常的疏泄功能得不到发挥，则气血运行受阻，无以循常路濡养胞宫胞脉。《女科经纶》曰：“女子若是不月，责之心气不通……故不治其血而治其心可也。”[20]若心中气机郁结不通，气滞则血液运行不畅，引起心之血脉瘀滞，瘀血进一步阻碍正常血液循行，故内膜失去濡养，生长乏源。尤老师认为，女性既需要肾精肾水的润泽，亦需血水的濡养，肾为根，而血乃本，若心、肝、脾三脏经脉中有一经郁结不通，则该脏腑之气不能到达肾中，进而肾中之气机亦郁而不宣。因此，肝郁血瘀亦是导致薄型子宫内膜的重要因素，诊疗时不可忽视。

4 “耕耘二法”

“耕耘”一词来源于农业，本义是指农民用犁耙把土地翻松，使得土壤变得松软肥沃，这样农作物才能获得丰收，取类比象，尤老师耕耘理论是通过中医辨证论治，使子宫内膜基底层修复，恢复具有周期性变化的子宫内膜功能层，促进内膜自底层向上生长，改善子宫内膜容受性[21]。宫腔粘连手术亦是借助此种方式，采取“犁田式”分离粘连的子宫内膜，促进子宫内膜的修复[22]。《证治准绳》谓：“经水涩少，为虚为涩，虚则补之，涩则濡之。”尤老师因此创立了治疗薄型子宫内膜的“耕耘二法”。

4.1 补肾健脾养血法补益肾气可以长养先天之精，肾水得以化生，则先天物质基础得以补充，益气健脾以助后天气血生化之源，以后天助养先天；女子一生均以血为本，养血以顾护女子根本，精血本同源互生，血充则助精足，维持胞宫充盈。

4.2 疏肝宣络化瘀法疏肝解郁，调畅肝中气机，使气血正常下行到胞宫之中，化解脾脏中的郁结，则机体精微物质能够疏布至全身，供养胞宫气血；疏通心中血脉瘀滞，使心气下行，心肾相互交合，血流得以顺畅，宣散胞脉郁滞，使气血运行得道，以充养内膜。

二法并用，先以补肾健脾养血法补其本，再以疏肝宣络化瘀法治其标，通补兼施，通调气血而不伤，且补益脾肾而不滞，以静养动，动与静相结合。

5 辨治经验

5.1 辨病论治尤老师主张治病求因，重视病因治疗，不同的疾病有着不同的病因病机，针对性地根据疾病的症结所在予以施治[23]。

5.1.1 PCOS助卵养膜方PCOS患者B超下呈现卵巢多囊样改变，无优势卵泡排出，治疗宜调理气血，疏通血脉，在提高卵泡质量的同时帮助内膜生长，在促进卵泡排出的同时协助内膜转化[24]，尤老师创立PCOS助卵养膜方，由金樱子、山茱萸、覆盆子、酒黄精、三七花、胎菊花等药物组成，既有生精养膜之功，又有宣散调泡之效。

5.1.2 DOR助卵养膜方DOR患者卵巢功能下降，雌激素水平匮乏，无雌激素的充养，致卵泡生长质量差，或小或扁，同时内膜受卵泡质量影响亦生长不佳[25]，治疗宜补肾填精、滋阴养膜，尤老师创立DOR助卵养膜方，由枸杞子、桑椹子、菟丝子、石莲子等组成，该方是以五子衍宗丸为底方加减而成。

5.1.3 宫腔粘连养膜方宫腔粘连患者内膜基底层受损形成纤维化粘连，即使行粘连分离手术也易再次粘连。中医认为，子宫内膜受金刃所伤，胞宫中气血亏虚，胞脉血液郁阻，内膜不得濡养因而菲薄不生。治疗宜滋阴填精，宣络通脉，内膜缺则补之，断则填之，伤则养之[26]，尤老师创立防粘养膜方，由葛根、白芍、续断、百合、雪莲花等药物组成。

5.2 辨证论治中医的精髓在于辨证论治，在辨证的基础上进行加减优化，方药由证所决定，且尤老师临证时擅用药对及角药，使其组方更紧密，疗效更加。

5.2.1 益气健脾以助后天如脾气虚损，失于运化致痰湿内阻，常用黄芪-党参-白术、石斛-山药-莲子等角药[27]，既可益气健脾，又可清利痰湿，如胖型PCOS患者，临床上多加用土贝母-土茯苓、大腹皮-冬瓜皮等药对，化痰散结、祛湿减脂。

5.2.2 益肾填精以养先天若肾气亏虚，精血化生无力，先天禀赋不足或后天亏损，表现为性欲下降、腰膝酸软、阴道干涩等，常用菟丝子-桑椹子-覆盆子、酒黄精-酒苁蓉-酒山茱萸等角药，既可滋阴填精，补益肝肾，又可入血通脉，养血活血。

5.2.3 行血散瘀以通血脉如血瘀者，尤老师主张胞宫中无大血脉循行，皆有细小的络脉、孙脉组成，因此，用药时不可用活血力量强的药物，恐有动血伤脉之嫌[28]，可用具有活血作用的花类药物，凭借其轻宣疏散之力，宣通胞脉之郁阻，选加三七花-玳玳花-月季花以行血散瘀、通脉和营；若血瘀更甚者，内膜血流阻力过大，气血精津无法抵达内膜以养膜润膜，治宜散瘀通络，加用当归-川芎-益母草以活血化瘀，调经通络。

5.2.4 疏肝解郁以调情志若肝郁不疏，有情志抑郁、心烦易怒、双乳胀痛等症状或有乳腺结节者，治宜疏肝解郁，调畅情志，选用柴胡-白芍、郁金-瓜蒌皮等药对以行气疏肝，养血柔肝。

5.3 擅用药膳尤老师主张药膳进补，所谓民以食为天，食补的功用胜过药补，随着现代人们对于健康观念的不断加强，并且药膳没有了单纯中药熬制的苦涩，食疗作为一种辅助治疗方法更易被广大患者所接受，当药补与食补相结合时，食助药力，其疗效倍增[29]。药膳可进行口味调节，且不受服用时间限制，可时时发挥作用，多用药食同源之品以呵护脾胃。尤老师自创养膜膏、养膜煲及养膜糊，其功效如其名，补益脾肾，滋养精血，使内膜长养。

5.3.1 养膜膏养膜膏组成有：黑豆、黑芝麻、核桃仁、莲子等，将上述药材熬制成膏状，制作成片状，食用方法每次1片，每天2次。片状膏体方便携带食用，还可真空包装方便储存，且口感较好，能提高患者依从性。

5.3.2 养膜煲养膜煲组成有：西洋参、石斛、黄芪、龙眼肉、百合等，上述药材打包成药包，煲汤服用，可与鸽子、乌鸡等熬汤，也可与香菇、胡萝卜炖煮食用，5～7 d服用1个。

5.3.3 养膜糊养膜糊组成有：黑米、黑豆、黑芝麻、山药、桑椹等，上述药材打成粉状，装入罐中保存。食用方法：每次取适量用开水冲泡。其食用方法简单，还可充饥饱腹，营养价值高。

养膜膏偏重于滋补，养膜煲则侧重于滋养，养膜糊则更加平和，可根据患者内膜的不同病变情况灵活运用，当内膜无异常病变时，可选用三种或两种方法同用，当合并有子宫内膜息肉、子宫肌瘤及子宫腺肌症等疾病时，则不用养膜膏，以防滋补太过[30]。

6 病案举隅

罗某，30岁，2019年9月19日初诊。患者有多囊卵巢综合征病史，孕0，月经后期、量少1年，伴经行乳房胀痛、下浮坠胀、腰酸。白带量少，平素头晕头痛、口干心烦、乏力、纳可、寐差、大便易结，就诊时正服用炔雌醇环丙孕酮，患者内分泌六项显示雄激素、泌乳素均增高，且B超显示内膜薄、不全纵隔、卵巢多囊样变。西医诊断：①原发性不孕；②宫腔粘连；③子宫不全纵隔。中医诊断：不孕。治法：忌发物、测基础体温，避孕，自拟子宫内炎方调膜、促经行以清膜养膜。处方：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，土贝母10 g，川芎6 g，当归10 g，益母草20 g，土茯苓10 g，蒲公英10 g，三七花5 g，月季花5 g，山药 12 g，白莲12 g，甘草5 g。14剂，水煎温服，每日1剂。

2019年10月10日二诊：末次月经：10月2日，月经量增多，有血块，下腹隐痛，乳胀好转，偶伴头晕，小便频，B超提示内膜薄(5.6 mm)。治法：PCOS助卵养膜方促卵养膜以助受孕。予PCOS助卵养膜方12剂：党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，胎菊花5 g，黑枸杞子3 g，金樱子10 g，覆盆子10 g，玉竹10 g，桑椹5 g，石斛10 g，山药10 g，莲肉10 g，甘草5 g。

2021年6月29日三诊：末次月经：5月26日，患者近2年未来就诊，自诉2020年已孕流产清宫1次，2021年5月16日宫腔镜：宫腔形态异常，容积偏小；双侧壁及右宫角纤维性粘连，不全纵隔8 mm，已行宫腔粘连分离和不全纵隔切除术。此次就诊要求中药辅助IVF-ET受孕成功，已存有囊胚6枚。以自拟防粘养膜方理膜之粘连、促经行之正常。处方：①养膜膏：1盒，每次1片，每天2次。②养膜煲3个，煲汤服用，7 d服用1个。③予自拟防粘养膜方：黄芪15 g，葛根10 g，萹蓄10 g，两面针15 g，三七花10 g，瓦楞子10 g，板蓝根10 g，山药10 g，莲子10 g，百合10 g，玫瑰花10 g，雪莲花5 g。14剂，每日1剂。

2021年8月5日四诊：末次月经：7月25日，月经量色质均可，有血块。白带色黄，质黏稠，有异味，余无其他不适。2021年7月17日四维彩超示，宫腔形态大致正常，内膜薄(7.0 mm)。治法：①忌发物，继续监测基础体温；②养膜膏及养膜煲以长养内膜，有利于植入之受精卵着床；③予PCOS助卵养膜方14剂，养巢助卵以提高试管所取卵泡的质量和数量。后确定移植予以着床方10剂加2个着床煲辅助治疗，2021年10月已确定着床，后成功顺产1男婴。

按语：患者因有多囊卵巢病史，故表现为月经失调、雄激素及泌乳素升高、卵巢多囊样改变。故常出现排卵障碍致月经出现经期延迟，而难以自行正确把握同房时间而至今未受孕。内膜因受多囊卵巢月经不调影响，对激素应答不敏感，故长养不佳，内膜薄则出现月经量过少。故中医治法以调泡养膜为主，长泡助膜以提高受孕率。尤老师擅长通过基础体温测定把握不同患者排卵特点，从而正确指导PCOS患者正确同房时间。该患者由于PCOS流产率高，自行试孕妊娠后因未及时就诊保胎治疗，导致流产、清宫，后又因清宫损伤内膜致宫腔粘连。患者由于求子心切选择试管，然PCOS并非试管的适应证，且超刺激反应为PCOS患者行试管最常见之并发症，但患者由于宫腔粘连，宫腔形态异常，因此建议患者行手术后进行囊胚移植，既可以防止宫腔粘连复发，又可以避免超刺激反应的发生。对于内膜薄或宫腔粘连致内膜欠佳者，常用葛根、三七花、雪莲花等宣散脉络以助血行，善用山药、莲肉等长膜恋肠之特性，同时不忘调卵助膜，亦有养膜助卵之意，相辅相成。此外，药疗、食疗并行，双管齐下，助孕率极高。

7 结语

尤老师精通中西，学贯古今，具有极其丰富的临床经验，擅长运用辨病辨证、中西医结合方法诊治薄型子宫内膜，先应用西医先进的诊疗方法分析常见疾病病因以明确诊断，再应用中医进行辨证论治，强调薄型子宫内膜最主要病机在于脾肾两虚，其次为肝郁血瘀，针对性拟定、施以中医综合治疗方案。根据独创的耕耘理论总结出“耕耘二法”，先补肾健脾养血补其本，再疏肝宣络化瘀治其标，两法并用，通补兼施，临证时，既辨病又辨证，擅用角药及药对增强疗效，并创制养膜膏、养膜煲及养膜糊三种不同制作方法的药膳，方便患者食用及携带，这种精巧的设计不仅方便了患者，更满足了临床上不同内膜异常病变的诊疗需求。尤老师的诊疗经验为薄型子宫内膜的诊治提供了新的诊治思路。