——张梦玲 陈 浩 钱明平 黄建华 胡龙军 张 戟 侯冷晨 杨佳芳*

非计划二次手术是指患者同一次住院期间，因各种原因导致需进行计划外的二次手术[1-2]。它是医院医疗质量与安全监管的重点内容，其管理难点在于监管者能否从信息庞杂的手麻系统里及时、准确地获取非计划二次手术信息。当前，已有医院探索使用信息系统[3-4]和电子病历系统[5]实现对非计划二次手术的监管，并取得了良好效果。但这些管理高度依赖于个人计算机(Personal Computer，PC)平台，不能满足医务管理者的实时管理需求。鉴于此，上海市第十人民医院基于手机移动端的便捷性，开发了掌上医政APP[6]，并添加了非计划二次手术管理功能模块，使手机移动端具备多次手术监管功能，提高了医务管理人员对非计划二次手术的监管能力。

1 原有管理方式

1.1 科室主动上报

原有非计划二次手术管理主要采取鼓励科室主动上报方式。其优点是便于医政部门统计和管理；缺点是及时性得不到保障，且存在较大主观性，临床科室可能会瞒报。

1.2 定期人工筛查

医务处每季度或每半年从信息系统后台调取所有进行过两次以上手术记录的名单，采用人工排除法进行筛选确认。其优点是调取名单比较全面；缺点是一次调取信息量庞大，人工筛选费时费力，且可能存在误差。

1.3 依靠信息系统监管

通过信息系统对病历进行回顾分析[3]，在电子病历系统检索同一次住院期间两次手术医嘱或手术记录的病例，或者从手麻系统检索同一次住院期间重返手术室的手术患者[2]，采集手术信息，确定非计划重返手术室病例。其优点是便于查询与筛选，提高统计效率，且在一定程度上减少了瞒报、漏报；缺点是无法实现移动化与实时管理。

2 手机移动端管理方式

2.1 与住院医生工作站系统互通

借助医政管理APP，将之与住院医生工作站系统联通，通过数据中心提供的数据接口，使住院医生工作站系统提交的手术审批信息实时呈现在医政APP中，实现信息互通。

由医生填写手术申请单，手术类型一般分为抢救手术、择期手术、急诊手术、日间手术四种，常规情况下临床医生直接申请，出现二次手术则需经过医务处审批。即临床医生在PC端提交申请时，如该患者住院期间已有7天内手术记录信息，系统会自动识别并弹框提示医生勾选“计划内”或“计划外”选项，同时将手术申请信息发送到医政APP中，由医务处审批。手术申请/排班流程见图1。

图1 手术申请/排班流程

2.2 项目化追踪

2018年下半年，该院正式使用医政APP对非计划二次手术进行监管。通过建立微信群，每日进行信息互通。医务处分管负责人在医政APP端接收到临床二次手术审批申请信息后，会在微信群中通知质控专员，由质控专员跟进，了解患者入院记录、病程记录和手术记录等相关信息，并与科室住院总、床位医生或主治医生确认，经实地追踪调查后在微信群内反馈。

深入研究和了解非计划二次手术原因，可有效指导围手术期的医疗行为[7]。每一例确认的非计划二次手术均要求医生填写“非计划二次手术质量持续改进记录表”，包含诊疗过程描述、原因分析、整改举措及反馈、进一步追踪情况等，经科室核心小组讨论和科主任签字后交医务处，由医务处质控专员持续关注患者后续治疗情况，敦促科室总结教训与经验。

2.3 纳入考核

质控专员与信息处专人对接，经科室与医务处双重把关确认为非计划二次手术的，定期由信息处在医政管理APP后台调取，经质控专员初筛后发分管负责人最终确认。非计划二次手术统计分析数据会在科主任微信群、医务简报和医院OA、院周会等多种渠道定期反馈，作为评价指标之一纳入临床科室月度考核、科主任年终考核和临床医师手术分级考核等考核中。非计划二次手术监控与反馈流程见图2。

图2 非计划二次手术监控与反馈流程

3 成效

该院非计划二次手术发生率由2016年的0.79%下降至2020年的0.13%。其中：2016年-2018年非计划二次手术发生率分别为0.79%、0.81%、0.55%，均高于我国非计划二次手术发生率基准值(0.44%)[8]。2019年-2020年非计划二次手术发生率分别为0.16%、0.13%，总体发生率低于基准值[8]。见表1。

表1 2016年-2020年非计划二次手术统计

4 讨论

合理的医疗监管决策依赖于对数据的连续分析和对信息的有效获取[9]。通过移动终端，真正实现了实时、动态监管，提高了监管工作效率。这种移动化监管方式，是对智慧医务管理的有益探索。

借助掌上医政APP对非计划二次手术进行监管虽然取得了一定成效，但仍存在一定不足：一是目前判断二次手术为住院期间7天内的第二次手术，如果患者出院后再次入院行计划外手术则无法获得该信息。二是虽然可以实时获取二次手术相关信息，但无法实现智能化判断，需要人工进行判断是否为非计划二次手术。三是在判断为非计划二次手术后，原因分析、经验总结等仍然依靠人工进行，无法借助信息化工具，存在一定主观性，不利于总结经验与持续改进。

对此，未来将探索统一住院号或根据身份证号识别。同时，今后可在手麻系统中引入智能分析系统，对于二次手术申请，系统将基于大数据初步判断，并将手术分级管理系统、医生工作站、电子病历系统、手麻系统等多个信息系统互联互动，形成强大的信息平台，再将非计划二次手术上报表、术前评估与讨论、根因分析、持续改进记录表等嵌入电子病历系统，这样所有非计划二次手术相关资料均可通过电子化统计数据形成报表，便于后期统计分析与管理。