韩晓东，李衎，郭志朋，李磊，武亚超，黄天臣

(安阳市肿瘤医院 普外科，河南 安阳 455000)

根据国际癌症研究机构的全球癌症统计估算，2018年全球结直肠癌位居恶性肿瘤发病谱的第3位及死亡谱的第2位[1]。结直肠癌的预后与组织学类型及TNM分期等相关，通过对结直肠癌可靠的肿瘤标志物的早期检测可以为其个体化治疗提供理论依据，改善患者预后。一些肿瘤标志物已经应用于临床，如糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)199、CA125、CA242、CA724及CA50等。关于一些潜在的肿瘤标志物，近几年有大量的研究结果问世，如循环肿瘤细胞[2]及非编码RNA[3-4]等。近年来越来越多的研究表明具核梭形杆菌(Fusobacteriumnucleatum)在胃癌[5]、食管癌[6]及结直肠癌[7]等的预后预测中具有重要作用，虽然目前已有较多关于具核梭形杆菌对结直肠癌患者预后影响的报道，但其结论不一，为进一步明确具核梭形杆菌在结直肠癌患者中所起的作用，为结直肠癌患者的个体化治疗提供更多的理论依据，改善患者的预后，本研究将相关文献进行筛查整理，通过meta分析进行系统、定量的综合性分析，探讨具核梭形杆菌对结直肠癌患者预后的影响。

1 材料与方法

1.1 检索策略和数据源在Pubmed、Embase及Web of Science电子数据库中检索关于具核梭形杆菌丰度与结直肠癌患者预后关系的文献。检索时间均为建库至2020年12月。结合MeSH-terms和关键词策略，英文检索词为(Fusobacteriumnucleatum或Fusobacteria或Fusobacterium)且(colorectal neoplasm或colorectal carcinoma或colorectal cancer或colorectal tumor或colonic neoplasm或colon neoplasm或cancer of colon或colonic cancer或colon cancer或rectal neoplasm或rectum neoplasm或rectal tumor或rectal cancer或rectum cancer或cancer of rectum)。

1.2 文献纳入及排除标准(1)纳入标准：①研究对象为结直肠癌患者，TNM分期不限；②研究中报道患者具核梭形杆菌丰度；③以总生存时间(overall survival，OS)为观察终点。(2)排除标准：①病例总数少于20例；②未提取到足够的数据信息或计算风险比(hazard ratio，HR)和95%置信区间(confidence interval，CI)；③综述、病例报告及非临床研究等；④内容相同或相似的重复文献。

1.3 数据提取与文献质量评价提取以下数据：第一作者姓名、发表年份、国家、研究类型、样本量、男女比例、TNM分期、检测方法、OS、HR及95% CI等。按照Newcastle-Ottawa评分系统(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]进行文献质量评价，评价内容包括研究人群的选择、可比性、暴露评价或结果评价，评分范围为0(最差)～9(最好)分，NOS评分≥6分则认为是高质量文献。所有文献的检索与数据提取均由2名研究人员独立完成，有分歧的部分通过协商讨论解决。

1.4 统计学方法使用Review Manager 5.3软件中倒方差法估计合并HR值及95% CI。各试验结果间的统计学异质性采用Q检验。若P>0.10，I2<50%，表示各研究无显著异质性，选用固定效应模型进行分析；若P≤0.10，I2≥50%，表示各研究存在差异，选用随机效应模型进行分析。对合并HR值进行Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 亚组分析和发表偏倚根据国家和样本量进行亚组分析。用漏斗图分析法来描述发表偏倚。

2 结果

2.1 文献基本特征共检索到英文文献1 819篇，按纳入及排除标准进行筛选，共8篇文献纳入meta分析(图1)。纳入文献样本量从91至1 069不等，共计2 022例结直肠癌患者。纳入研究分别来自中国、美国、日本、捷克、德国、爱尔兰及韩国共7个国家，发表于2014—2019年。5项研究NOS评分≥6分，3项研究NOS评分<6分(表1)。

图1 文献筛选流程

表1 纳入文献的基本特征

2.2 整体分析8篇文献均以OS为观察终点，meta分析结果表明具核梭形杆菌高丰度组OS与具核梭形杆菌低丰度组相比，差异有统计学意义(HR=1.45，95% CI：1.18～1.79，I2=20%，P<0.05)，提示具核梭形杆菌高丰度组结直肠癌患者预后较差(图2)。

图2 结直肠癌患者具核梭形杆菌与总生存时间(OS)关系的森林图

2.3 亚组分析

2.3.1不同国家 将纳入研究来源分为东方国家(中国、日本、韩国)和西方国家(美国、捷克、德国、爱尔兰)。东方国家研究结果提示具核梭形杆菌高丰度患者在OS方面预后较具核梭形杆菌低丰度患者差。西方国家两组患者预后相比虽然差异无统计学意义，但仍倾向于具核梭形杆菌高丰度患者预后更差。见表2。

2.3.2不同样本量 根据样本量，将纳入的文献分为样本量<150例和样本量≥150例组。两组中分析结果均提示具核梭形杆菌高丰度患者OS方面预后较具核梭形杆菌低丰度患者差。见表2。

表2 结直肠癌患者OS的亚组分析

2.4 漏斗图分析利用漏斗图进行发表偏倚分析，Flanagan等[14]研究的标准误(standard error，SE)明显偏大，影响整体的对称性，排除该研究后结果未见明显变化。见图3。

图3 结直肠癌患者具核梭形杆菌与总生存时间(OS)关系的漏斗图

3 讨论

目前，结直肠癌的治疗方式包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，尽管治疗手段不断进步，但是结直肠癌仍是影响人类寿命的重要原因之一。随着结直肠癌多学科协作诊疗的广泛开展，其个体化治疗越来越受到重视，但由于目前仍缺乏针对结直肠癌特异度和敏感度较强的预后评估分子标志物，使得部分复发风险很低的患者接受辅助性放化疗，治疗的不良作用远远大于生存获益，而另一部分复发风险较高的患者可能未及时接受辅助放化疗，局部复发和远处转移的风险增加，治疗效果不甚理想。近年来越来越多的研究表明肠道菌群在大肠癌的发生发展及临床诊疗方面扮演着重要的角色[16]，其可通过炎症[17]、免疫调节[18]及DNA损伤[19]等影响结直肠癌的发生发展。Wei等[10]采用16S rRNA基因测序的方法，对不同预后的肿瘤组织进行了微生物区系分析，结果显示预后较差的结直肠癌患者肿瘤组织中具核梭形杆菌与脆弱拟杆菌丰度较高。为进一步探讨所发现细菌的预后价值，进行Kaplan-Meier和Cox回归分析，结果显示具核梭形杆菌与脆弱拟杆菌的高丰度是患者不良预后的独立指标。近几年来肠道菌群的研究备受关注，也为探索结直肠癌新的预后标志物提供了一定思路。

本meta分析结果提示，高丰度的具核梭形杆菌往往提示结直肠癌患者预后不良。由于不同国家结直肠癌的发病率及死亡率存在一定差别，本研究将纳入文献分为来自东方国家(中国、日本、韩国)和西方国家(美国、捷克、德国、爱尔兰)2个亚组进行分析，结果显示东西方国家的研究均提示具核梭形杆菌对结直肠癌患者的预后有预测价值。本研究纳入文献样本量最多为1 069例，最少为91例，相差较为悬殊，不同的样本量可能导致研究结果存在一定差异，为此将纳入的文献分为样本量<150例组和≥150例组进行亚组分析，结果不同样本量的研究均提示具核梭形杆菌对结直肠癌患者预后有预测价值。上述结果为具核梭形杆菌作为结直肠癌患者预后不良的标志物应用于临床提供了理论基础。

对纳入的8项研究进行综合分析，本研究有以下几点局限性：(1)本meta分析纳入研究包括队列研究和病例对照研究，结论可靠度低于单纯的队列研究；(2)纳入的文献可能不够全面，有可能存在潜在的发表偏倚；(3)因缺乏数据而未进一步进行TNM分期及检测方式等的亚组分析。

综上所述，本研究结果提示具核梭形杆菌高丰度是结直肠癌患者预后不良的标志物，但具核梭形杆菌检测能否用于指导结直肠癌患者的个体化治疗，仍需大规模临床试验证实。