胡佩丹，谭伟硕，谭玉燕，梁志霞（广东省恩平市人民医院，广东 江门 529400）

近年来，慢性肾脏病已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题，终末期肾病患者持续增加[1]。血液透析是延长患者生存期的重要手段之一，建立通畅的血管通路尤为重要[2]。中心静脉导管（CVC）是血液透析的一种广泛使用的替代方法，具有简便、快捷、血流量大及创伤较小等优势[3]。据估计，在巴西91.2%的血液透析患者中，16.6%使用CVC作为进入途径[4]。但CVC属于侵入性操作，极易造成导管感染[5-6]。在中国，CVC感染是目前政府监测的四种医院感染之一[7]。相比其他类型的通道，CVC是原发性血液感染（BSI）的主要危险因素，还与死亡风险及其他并发症的风险增加相关[8-10]。在血液透析患者中，导管感染是重要的临床问题，对患者生存、住院和护理费用具有负面影响[11]。国内外研究均显示，与CVC相关的血液感染会给患者带来巨大的经济负担[12-15]。因此，应重视对这种感染的预防和控制，探索CVC感染的影响因素，对降低感染发生风险、避免患者病情加剧及减轻经济负担等方面具有重要意义。本研究选取317例血液透析患者进行研究，对患者CVC感染的发生情况及相关影响因素进行统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选择2017年11月-2020年10月恩平市人民医院血液净化中心住院的317名血液透析患者为研究对象，其中男186例，女性131例；平均年龄（57.87±12.23）岁；原发性疾病：糖尿病肾病94例、原发性肾病58例、高血压性肾病42例、阻塞性肾病29例、药物性肾损害17例及其他77例。

1.2 导管感染的诊断标准[16-17]导管相关感染包括出口感染、血行感染、隧道感染，符合下列任何一项即可诊断：①血液透析过程中表现出发热、畏寒、寒战等全身症状，血象显著提高，无其他原因可解释，拔除导管后症状即消失；②置管口的周围皮肤局部出现红、热、肿、痛症状，有脓性分泌物；③导管尖端的细菌培养＞5000个菌落/平皿；④血液培养阳性；⑤病人的周围血液培养微生物与导管内血培养微生物均一致。

1.3 研究方法 收集317名血液透析患者的一般资料及临床资料，包括一般情况、原发疾病、透析时间、血管通路插入次数、留置时间、透析频率、置管部位、永久性血管通路和血液指标等。血液指标包括白蛋白、血红蛋白和铁蛋白水平。

1.4 统计方法 使用SPSS18.0统计软件进行分析。计数资料使用频数（百分数）表示，使用χ2检验，等级资料比较采用非参数检验，不同年份感染率比较采用趋势卡方分析。血液透析患者CVC感染影响因素的独立危险因素的筛选使用非条件Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般特征情况 本次纳入研究的317例患者中男性186例（58.68%），女性131例（41.32%），平均年龄（57.87±12.23）岁，原发性疾病以糖尿病肾病为主，占到29.65%，其次为原发性肾病（18.30%）和高血压性肾病（13.25%），血管通路插入次数、透析时间以及患者婚姻状况、文化程度、居住地等其他一般特征见表1。

表1 患者一般特征情况

2.2 不同年份感染发生例数情况 317例患者发生CVC感染的共79例，发生率24.92%，从不同年份感染发生情况来看，感染发生率呈现逐年下降趋势（χ2=8.18，P=0.004）。见表2。

表2 不同年份感染发生例数情况

2.3 不同类型导管相关感染的情况 216次非隧道血管导管插入共发生88次导管感染，发生率40.74%，149次隧道血管导管插入共发生68次导管感染，发生率45.64%，两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。非隧道血管导管出口处感染发生率显著高于隧道感染导管，血行感染发生率显著低于隧道感染导管，均P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。

表3 不同类型导管相关感染的情况[n(%)]

2.4 血液透析患者CVC感染影响因素的单因素分析 单因素Logistic回归分析发现，年龄≥60岁、有糖尿病肾病、文化程度初中及以下、居住地为农村、透析前无肾病治疗、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及铁蛋白水平≥800ng/mL为血液透析患者CVC感染的影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 血液透析患者CVC感染影响因素的单因素分析[n(%)]

2.5 血液透析患者CVC感染影响因素的多因素Logistic回归分析 经过多因素Logistic回归分析，年龄≥60岁、有糖尿病肾病、文化程度初中及以下、居住地为农村、透析前无肾病治疗、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及铁蛋白水平≥800ng/mL为血液透析患者CVC感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表5。

表5 血液透析患者CVC感染影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究中，317例患者发生CVC感染79例，发生率为24.92%，感染的发生率呈逐年下降趋势，从2015年的33.73%降至2018年的16.09%。感染发生现状与多项国内研究结果类似。如河北某医院2011年-2017年收治的225例血液透析患者中，CVC相关感染的发生率为23.11%[18]；浙江某医院2016年-2017年的感染发生率为17.33%[19]。其中以出口感染和隧道感染为主要的感染类型，这可能与置管过程中导管多次暴露增加了患者接触外界病原微生物的机会有关。

本研究发现，年龄≥60岁、有糖尿病肾病、文化程度初中及以下、居住地为农村、透析前无肾病治疗、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及铁蛋白水平≥800ng/mL为血液透析患者CVC感染的独立危险因素。患者年龄越大，免疫功能越低，且建立血管通路的难度增加，导致导管使用率更高，因此更容易发生感染。方慧[19]、周雅虹[20]等研究发现，高龄是血液透析患者CVC感染的独立危险因素，与本研究结果一致。本研究中，有糖尿病肾病的患者发生CVC感染的风险更大，与国外相关研究结果一致[21-22]。随着生活方式和饮食习惯的变化，糖尿病肾病（HD）患者比例在血液透析人群中逐渐增高。由于长期高血糖、机体糖代谢异常，导致患者出现微血管病变等各种并发症，会加重其肾功能的损害。邹佳楠[23]研究发现较高的血糖水平更利于细菌的生长和繁殖，因此，合并糖尿病患者更易于发生感染。Atkins R C等研究也发现，伴有糖尿病的HD患者发生感染的风险比一般HD患者高60%。

血清白蛋白、铁负荷过重同样可使患者免疫力下降、感染风险增加。如2012年Maria Fysaraki[24]等的研究表明，低血清白蛋白与菌血症风险增加显著相关。低血清白蛋白可能代表患者营养不良，是透析人群中最常见的问题，可能引起免疫缺陷和助长菌血症，进一步诱发感染。张华贞[25]研究也表明，营养不良的患者更容易发生感染。因此，积极改善患者的营养不良状况，有利于降低导管感染的发生。Julie H Ishida[26]等研究发现，铁可以通过损害中性粒细胞和T细胞功能，促进微生物生长，最终会增加感染风险。但目前缺乏最优的铁管理策略，以尽量减少感染风险，有必要对这一问题进行进一步研究。

文化程度较低、农村的患者发生CVC的风险较高，可能与个人的卫生意识较低、医院环境和医疗护理水平有关。提高个人手卫生是防止医院感染的最有效措施之一，马春花[27]研究发现，对患者开展手卫生干预可显著降低导管感染发生率。因此，对文化程度较低的血液透析患者进行手卫生干预，可能是一个有效降低感染的干预措施。此外，有研究表明，护理人员严格的无菌操作是避免感染的关键[28]。因此，应加强对农村医院相关人员关于感染预防和导管操作等知识的培训。

综上所述，高龄、糖尿病肾病、文化程度初中及以下、居住地为农村、透析前无肾病治疗、未建立永久性血管通路、白蛋白水平＜35g/L以及铁蛋白水平≥800ng/mL是血液透析患者中心静脉导管感染的主要危险因素。因此，应加强对中心静脉导管感染的预防，密切看护老年透析患者，改善患者的营养状况，积极治疗糖尿病肾病等相关疾病，提高机体免疫力，同时加强个人卫生的宣传教育和医院专业人员的相关操作技能培训。