糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)是指糖尿病导致的足部感染、溃疡，常合并深层组织破坏或坏疽，是糖尿病病人心理和社会经济负担加重、截肢率和死亡率升高的重要原因[1-3]。由于DFU具有病程长、致残率高、远期生存率低的特点，DFU病人较糖尿病病人更易产生抑郁、焦虑等不良情绪[4]。据统计，26%～85%的DFU病人存在不同程度的抑郁，导致其对治疗失去信心，治疗依从性差，严重者甚至拒绝治疗，认为自己是家庭的负担，出现自残自杀的行为[5-6]。

抑郁症的发生是多因素作用的结果，其中D型人格(type D personality)特质被认为是许多疾病并发抑郁情绪的心理危险因素[7-8]。D型人格也被称为忧郁型人格，包含负性情感和社会抑制2个维度，D型人格倾向的个体更易感知焦虑、抑郁等负性情绪且抑制情绪的表达，导致抑郁加重[9-10]。此外，研究也证实心理弹性可调节其他因素对个体身心状况的消极影响，增强个体的适应能力和应对素质，从而改善其抑郁症状[11-12]。但先前研究发现，与非D型人格者相比，D型人格者观念消极，更易受负性刺激影响，导致其克服或适应应激事件的能力较差、心理弹性水平降低[13]。然而，国内尚未见关于DFU病人抑郁情绪与D型人格及其影响机制的相关报道，DFU病人D型人格、心理弹性与抑郁间的关系尚不明确。因此，本研究旨在探索我国DFU病人抑郁症状、D型人格以及心理弹性水平的现状，并探讨D型人格特质、心理弹性水平与其抑郁的相关性，为改善DFU病人心理健康状况提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月—2021年1月在青岛市某三级甲等医院就诊的DFU病人作为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②诊断为2型糖尿病；③符合1999年世界卫生组织(WHO)关于DFU的定义，且糖尿病足Wagner分级为0级以上；④签署知情同意书，配合接受调查。排除标准：①由精神科医生诊断为抑郁症或其他精神疾病，当前正在使用抗抑郁药；②伴有其他严重急性并发症；③因各种原因不能正常交流、不愿积极配合调查。

1.2 研究工具 ①一般情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、糖尿病足史等社会人口学资料和疾病相关资料。②D型人格量表(Type D Personality Scale 14,DS14)：该量表包括负性情感(negative affectivity)和社交抑制(social inhibition)2个部分[14]。条目评分从0分(完全不符合)到4分(完全符合)，当负性情感与社交抑制得分均≥10分时被诊断为具有D型人格。2007年我国学者对DS14量表中文版进行信效度分析显示，该量表具有良好的信效度，可用作评估消极情感、社交抑制和D型人格[15]。③心理弹性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RISC)：该量表在2003年首次由Connor等[16-17]制定，并于2007年由于肖楠等汉化。包括坚韧、乐观、自强3个维度，共25个条目，受试者得分越高表示其心理弹性越高。④抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)：该量表由美国心理学家Zung编制，反映抑郁状态的精神性-情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁的心理障碍[18]。SDS量表信效度良好，常作为评定住院病人抑郁障碍的常规工具[12-13]。SDS分值越高说明抑郁倾向越明显，其中53～62分者为轻度抑郁，63～72分者为重度抑郁，73及以上者为重度抑郁。

1.3 资料收集 由4名调查人员接受培训后进行问卷调查，采取规范性指导语一对一指导研究对象填写问卷。调查结束后当场回收并及时复核剔除无效问卷，本研究共发放问卷230份，其中有效问卷219份，有效率为95.22%。

2 结果

2.1 DFU病人D型人格、心理弹性及抑郁现状 调查结果显示，219例DFU病人中有104例具有D型人格特质，占47.49%。其中D型人格负性情感维度(11.17±4.87)分，社交抑制维度(10.63±4.52)分。DFU病人心理弹性总分为(53.56±11.67)分，其中各维度得分从高到低依次为坚韧维度(30.62±6.16)分、自强维度(13.15±4.04)分、乐观维度(7.68±2.19)分。DFU病人抑郁总分为43～78(58.88±10.07)分，其中有抑郁症状的共138例(63.01%)，轻度抑郁22例(10.05%)、中度抑郁74例(33.79%)、重度抑郁42例(19.18%)。

2.2 DFU病人抑郁发生的单因素分析(见表1)

表1 DFU病人抑郁发生的单因素分析(n=219)

2.3 DFU病人D型人格、心理弹性及抑郁情绪的相关性分析 对DFU病人D型人格负性情感维度得分、社交抑制维度得分、心理弹性总分及其各维度得分、抑郁得分进行Pearson相关性分析，结果见表2。

表2 DFU病人D型人格、心理弹性及抑郁情绪的相关性分析(r值)

2.4 DFU病人合并抑郁影响因素的Logistic回归分析 以单因素分析、相关性分析结果中有统计学意义的因素作为自变量，是否抑郁为因变量(无抑郁症状=0,有抑郁症状=1)进行Logistic回归分析。自变量赋值见表3。最终进入模型的自变量为D型人格、心理弹性、年龄、Wagner分级。合并D型人格是DFU病人发生抑郁的独立危险因素，而心理弹性水平越高的DFU病人，抑郁发生风险越小。见表4。

表3 自变量赋值

表4 DFU病人抑郁影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 DFU病人抑郁现状 DFU病人常面临躯体活动障碍、医疗保健支出增多、疾病迁延不愈等诸多问题，导致其心理压力增加[4]。本研究中DFU病人抑郁发生率为63.01%(138/219)，其中43.84%的病人存在轻至中度抑郁，19.18%的病人存在重度抑郁，与既往研究结果一致[5]。本研究中DFU病人的抑郁发生率高于既往研究中报道的糖尿病病人20%～40%的抑郁症发生率，其可能原因为DFU病人足部溃疡极易感染和复发，面临更多截肢和死亡风险，病人心理压力大，易发生抑郁[19]。研究表明，合并抑郁的DFU病人截肢率和死亡率明显高于非抑郁者，溃疡更易向关节或骨骼蔓延导致感染加重，愈合越来越困难，复发风险更高[20-21]。然而2019版中国糖尿病足诊疗指南指出，DFU病人的治疗和护理过程中，医护人员常强调降糖降脂及局部清创换药等问题，对于病人的心理问题及相关诱发因素缺乏正确认识，尚缺乏有效的心理干预措施[22]。因此，DFU病人的综合管理中应加强抑郁障碍的管理，鉴别影响DFU病人抑郁发生的社会心理因素，尽早识别抑郁症高危病人，关注其心理健康。

3.2 DFU病人D型人格及心理弹性现状 关注个体的D型人格特质，有助于减少和预防忧伤特质病人不良心理及负性情绪的发生发展。本研究中DFU病人D型人格特质占47.49%(104/219)，高于国外学者Simson等[23]报道的33.00%。其可能原因为，文化的差异导致亚洲文化背景下的人群常呈现“防御性悲观”的认知模式，我国DFU病人中D型人格占比高于西方[15]。DFU病人患病时间长且需要持续注射胰岛素及进行血糖管理，而合并D型人格特质的病人对外界环境或人际交往缺乏安全感，不愿意信任或求助于专业人士，饮食控制和自我护理能力较差，就诊依从性较低，影响疾病康复和伤口愈合[24]。因此，应关注D型人格的DFU病人，鼓励其增加与医护人员或其他病人的交流，并为他们提供帮助。

本研究中DFU病人心理弹性得分为(53.56±11.67)分，低于既往文献中报道的社区人群心理弹性水平[17]。表明个体在面对DFU的创伤时，由于溃疡导致的肢体完整性受损及生活自理能力下降，心理弹性水平降低[19]。在积极心理学角度，心理弹性是个体适应重大压力或创伤经历的能力，心理弹性较高的个体具备乐观、积极应对、坚韧的特性，可以良好地适应和积极地应对压力[25]。在DFU病人中，较好的心理弹性有助于提高病人的治疗依从性，采取更好的自我护理行为[26]。因此，对DFU病人进行针对性的引导和心理治疗，提高其心理弹性水平，可能有助于其溃疡愈合和身心的健康发展。

3.3 DFU病人抑郁与D型人格的相关性 D型人格的研究最初关注于对心血管疾病病人心理健康和预后的影响，最新研究发现，D型人格还是其他疾病的心理危险因素[8]。研究报道，在慢性心力衰竭、银屑病病人及围绝经期妇女中，D型人格导致病人的抑郁情绪加剧，可增加个体抑郁的风险[13,27-28]。Simson等[23]研究也发现，合并D型人格的DFU病人倾向于采用回避和以情绪为中心的应对方式，自我管理能力下降，导致病人焦虑、抑郁发生率增高，生活质量下降。本研究结果也显示，D型人格可以独立预测DFU病人的抑郁情绪，抑郁严重程度与社交抑制和负性情感维度密切相关。其可能原因为，具有负性情感特征的个体可能经历更多痛苦、焦虑和消极的情绪，而具有社交抑制特征的个体往往具有有限的社交网络，倾向于抑制心理困扰和负性情绪的表达。因此，在DFU病人抑郁情绪的早期预防中应注重D型人格特质的早期识别，对负性情感和社交抑制倾向的病人，应关注其心理需求并主动提供帮助和疏导，以改善其不良情绪，减少D型人格对抑郁的负面影响。

3.4 DFU病人抑郁与心理弹性的相关性 从心理社会因素角度探讨DFU病人抑郁情绪的相关影响因素及其相互作用，有利于疾病的早期干预，减轻家庭和社会负担。本研究发现，DFU病人心理弹性水平与抑郁严重程度呈负相关，较高的心理弹性水平可降低其抑郁发生风险。其可能原因为，心理弹性较高的个体以乐观、积极应对、坚韧为主要特征，在面对溃疡负担时，病人可积极配合治疗并加强自我管理，乐观看待挫折，从而减少疾病带来的负面影响，获得良好的适应性。相反，心理弹性水平较低的个体，面对疾病时态度消极，不能有效调整及应对，更易受到应激和创伤的负面影响，进而加重其消极情绪。鉴于心理弹性可以通过教育和干预措施进行调节，因此在DFU病人的心理护理过程中，应加强对心理弹性的干预，通过提高病人心理弹性水平，提高其应对和适应能力，进而减少抑郁的发生。

尽管国外的研究报告了D型人格对抑郁情绪的不利影响及其中心理弹性的保护作用，但D型人格、心理弹性及DFU病人抑郁情绪的相互作用机制国内尚未见相关报道。本研究结果显示，DFU病人抑郁发生率较高，D型人格和心理弹性是DFU病人抑郁水平的独立影响因素，提示医护人员应及时识别D型人格人群，关注病人心理弹性水平并进行针对性指导，对于预防DFU病人抑郁的发生有重要意义。由于本研究采取的是横断面调查的方式，仅能表明心理弹性、D型人格与DFU病人抑郁情绪之间存在相关性，却无法解释其中的因果关系。因此，今后将进一步多中心地纵向调查探讨心理弹性及D型人格对DFU病人情绪的影响。同时，在DFU病人的临床诊疗护理过程中，也应该遵循以病人为中心的原则，关注病人的身体健康及心理健康状态。