申晓红，崔素娟，赵小芳（航空总医院，北京 100012）

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters PICC)可减少患者反复静脉穿刺的痛苦，满足其输注高渗液体、肠外营养液和化学治疗药物等需求，避免外周静脉输注高渗液体或化疗药物引起外渗所致血管及皮下组织损伤，适用于重症抢救、肿瘤化疗、肠外营养及长期输液等[1]。

多普勒超声腔内心电一体化引导(electrocardiography Doppler ultrasound guiding，EDUG)是将多普勒超声和ECG定位技术有机结合为一体的专用数字诊疗设备。应用多普勒超声进行血管评估，筛选直径较大、流速较快的静脉，替代传统的盲穿技术，体表与腔内ECG同时显示并判断导管头端位置，准确处于上腔静脉(superiorvenacava SVC)与右心房交界处[2]。一机多用，方便快捷，及时纠正置管中导管异位、避免反复拍片、射线暴露，减少经济负担和并发症等，提升了患者的安全性和生活质量[3]。而集束化护理是一种能够对疾病进行有效预防的方式，将各种科学合理的方式结合在一起，从而能够确保患者的治疗、护理等更好地开展，使治疗效果得到极大提升[4]。

此项操作由静脉治疗专科护士完成，本文对集束化护理模式应用在EDUG引导下PICC置管中的部位选择、血管评估、穿刺成功率及相关并发症等方面进行分析探讨，为提升PICC置管成功率及降低并发症的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月-2021年8月在航空总医院采用EDUG引导下PICC置管的200例患者，年龄20-96岁，平均年龄69.61岁，其中男性108例、女性92例。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用山东百多安医疗器械股份有限公司生产的心电导联多普勒超声一体机（EDUG），术前均探查患者上肢静脉，寻找合适穿刺点，测量双侧臂围及导管预置长度。转换心电模式，安放电极，连接心电图查看有无P波。超声引导下穿刺针进入血管后送入导丝，导丝体外留置长度10-15cm，拔掉穿刺针、扩皮、推鞘、撤导丝、推送导管至预测长度时，超声下观察导管是否进入锁骨下静脉、有无进入颈内静脉，如果进入颈内静脉，外撤调整直到确定进入上腔静脉后，用无菌导联线夹与PICC支撑导丝连接，遵循“三个一”原则，即一厘米、一停顿、一观察[5]，心腔内心电显示P波呈正负双向时，描记心电图，回撤导管至P波最大振幅后，再回撤0.5-1.0cm，确定导管位置，描记心电图。然后修剪、固定、封管。最后将输液接头置于科室研制的输液接头保护兜内备用。向患者及家属交代相关注意事项，做好健康指导，书写护理记录及PICC置管手册。

1.3 统计学分析 采用Excel2019进行数据分析，对患者的置管部位、置管情况及相关并发症构成比及百分比n（%）进行描述。

2 结果

2.1 所有患者均成功植入PICC导管，成功率100%，穿刺成功标准评价指标：一次性穿刺成功标准：即一针刺中靶血管，无皮下探测血管动作；若第一次未入静脉，穿刺针退至皮下再行穿刺或更换穿刺部位均计为二次穿刺。穿刺总成功标准：即导管最终成功置入，末端位置位于上腔静脉下1/3处；穿刺失败：是指放弃置管。置管路径及成功率详见表1。

表1 200例心电导联多普勒超声一体机引导下PICC置管路径及成功率

2.2 穿刺过程中出现的问题详见表2。出现问题均通过EDUG置管后超声发现穿刺血管周围血肿1例，在集束化管理模式下通过定期超声随访发现导管周围静脉血栓1例（图1）。

表2 200例心电导联多普勒超声一体机（EDUG）引导下PICC置管并发症发生情况

图1 超声随访发现患者锁骨下静脉及头静脉内可见血栓形成

3 讨论

选择合适穿刺部位和血管，确保正确的导管头端位置是决定PICC成功及安全使用的关键因素。特别是置管过程中，体表ECG正常，腔内心电图P波不显示，除考虑心电导联连接松脱外，还应考虑血管解剖异常和导管置入过程中的异位，如误入颈内静脉、导管反折、导管漂移等[6]；近些年EDUG随科室新项目引入已成趋势，特殊病例在临床实际应用中稳定清晰的ECG是辅助中心血管通路导管头端定位的关键。既往文献报道，临床约有5%-8%的患者无法收集到变化的P波，导致影响EDUG的临床应用。对于这部分患者，需要采用X线透视进行导管头端定位。采用EDUG引导下PICC置管可实时观察进针及确定导管头端是否进入上腔静脉（SVC）下1/3段、接近上腔静脉与右心房的上壁交接连接点（CAJ）处[7]。

运用集束化管理模式，结合新指南、专家共识[8]及每月实操案例等进行汇总分析、总结经验、优化操作流程，由两到三名静脉治疗专科护士操作，规范带教，可大大降低相关并发症的发生。

运用集束化管理模式在心电导联多普勒超声一体机引导下行PICC置管，可提高中心血管通路装置的穿刺成功率及导管到位率，将置管成功率由86%提高到100%，降低相关并发症的发生率，并使孕妇、新生儿、儿童等患者免于射线暴露，保证安全的同时节省临床操作时间，真正实现实时引导、全程可见[9]，置管定位一次性完成，体现“以人为本”的护理理念，临床值得推广。