何建青

在传统的医患关系模式中，患者由于医学专业知识的匮乏，始终处于被指导的地位，甚至还会被当作无主见的物体，被动地接受治疗方案[1]。在这种模式下，若患者的治疗效果欠佳，患方可能会对医生诸多苛责，发生医患冲突。因此，医患双方的平等交流和共同决策成为缓和紧张医患关系的关键。当双方共同参与到治疗决策中时，医生、患者、信息成为了医患决策的三个核心要素[2]。疾病相关信息在双方之间的有效传递，使双方的知识差异逐渐减小，有利于减少患者的负面情绪，也为共同决策提供了信息基础。医患共同决策目前已成为了主流趋势，这种决策模式可以避免患方只是作为治疗方案的接受者，有利于患方行使自己的相关权利，从而为缓和医患关系提供有效途径[3]。从信息加工的视角来看，信息的呈现方式影响医患双方的信息获取，进而对决策产生影响[4]。决策信息可以通过描述或者经验的方式呈现。其中描述信息指的是一次性呈现的总结性信息，可以通过图表呈现，例如，医生想通过描述的方式了解某地方直肠癌患者的3 年生存率，他可以通过图表和表格直接获取概率和结果数据；经验信息指的是个体以某种方式习得的过去经验，是在学习中逐步产生的，例如，医生想通过经验的方式获取某地方直肠癌患者的3年生存率，他需要通过走访或者分析病案来获得这类数据。当医生或者患者以描述或者经验的方式获得医疗信息时，他们随后做出的决策也会出现不同，这种现象即为描述-经验差距（description-experience gap）[5]。描述信息具有一定的总结性，数据往往非常直观，能在短时间内获得大量信息。经验信息的获取依赖日常的生活环境，在医疗环境下，医生比其他群体更容易获取医疗相关性信息，且信息不是直接呈现，而是需要时间的积累。Hertwig 等[6]在研究中，阐述了在疫苗接种领域中，医生和孩子家长分别以经验和描述的方式获得疫苗的副作用信息时，给孩子接种疫苗的决策会出现差异。家长在给孩子接种疫苗之前，会阅读关于疫苗副作用的相关描述信息，倾向于做出不给孩子接种疫苗的决策；而医生则会根据从以往的病例中获取的经验信息，认为副作用发生的概率较小，做出建议接种的决策。因此，在医患双方进行医疗信息的沟通中，首先要重视描述或者经验的信息呈现方式对随后决策的影响。其次，在具体的场景中，医生可以根据患者情况选择以描述或者经验的方式传递信息，增加患者对信息的接受性和对疾病的认知，改善患者处于信息弱势群体的处境。最后，两类不同方式呈现的医疗信息，为医患双方提供了沟通的信息基础，能够帮助患者参与到医疗决策中，以此促进和谐医患关系的形成。

1 描述和经验决策中的风险偏好差异

描述和经验信息的不同呈现方式会使个体在决策中产生不同的风险寻求与风险厌恶。当个体通过描述的方式获取信息时，个体在收益中表现出更多的风险回避、在损失情景下表现出风险寻求。即让个体在100%赢得20美元和50%的概率赢得40 美元两个选项中做出选择，大多数个体选择稳赢20 美元；相反，当要求个体在100%失去20 美元和50%的概率失去40 美元中做出选择时，大多数个体选择赌一把，选择50%的概率失去40 美元的选项。这种结果模式（收益时的风险回避、损失时的风险寻求）被称为反射效应（reflection effect）[7]。反射效应可以用期望理论进行解释：个体获得200 美元的主观效用比获得100美元的主观效用要少两倍。因此，个体在收益的情况下倾向于避免博弈，但在损失情况下会进行博弈[8-9]。当个体以经验的范式获取信息时，个体会在收益的情况下做出更多的风险寻求，在损失情景下表现出风险回避[10]。上述经济领域中出现的描述和经验两种方式产生的风险偏好与医疗领域的类似，只是在医疗领域中出现了概率敏感性的降低，患者倾向于使损失最小化，并且避免可能出现的最坏医疗结果[11]。

描述和经验决策差距的产生可能源于记忆和稀有事件。第一，记忆的影响表现在时间进程上。个体总是对过去发生的最好的事情或者最坏的事情有较好的记忆，这种最好的或者最坏的事情就是记忆中的极端结果（extreme outcomes），属于记忆偏差的一种[12]。换言之，个体可能更加注意所经历的极端结果并且对这些极端结果有较好的记忆。如果个体有过中彩票的经历或者赌博中有过盈利的经历，个体受这种经验的影响，会增加对彩票的购买或者赌博行为。这种现象与峰-终规律（peak-end rule）类似。峰-终规律的研究最初起源于对情感性经验的回溯判断中，例如，肠镜检查中的情绪感受，相关研究发现个体在回忆时对顶点和终点有较强烈的情感体验[13]。基于峰-终规律，研究者认为经验中的极端事件应该是被个体过度权重的，并且个体会倾向于高估极端事件出现的频率。记忆偏差对经验信息的获取影响较大，当以经验为基础的信息中包含极端的结果时，人们更倾向于冒险寻求相对收益[14]。在医疗诊治中，于医患双方而言，最好的结果可能是一次最有效的治疗，最坏的结果是一次治疗的失败并且伴随严重身体机能的丧失，这种极端结果的记忆会影响随后的医疗决策。如果之前有过最好的治疗经历，患者更倾向于忽略目前医生提供的较好的治疗方案，而再次选择之前带来最好结果的治疗方法。例如，患者之前通过手术治疗乳腺癌，术后恢复良好，十年过后又确诊胃癌，即使当下的病情通过手术的方法治疗效果远不如保守治疗，患者依然可能选择赌一把，接受手术治疗。极端事件促成描述和经验的信息做出不同决策的可能原因是，经验结果分布具有边缘性。边缘接近性决定了哪种结果会被当作极端结果：在结果分布的边缘或者接近边缘的结果更容易被记住，并且在决策中有较大的权重[15]，因而极端结果通过影响经验决策造成了与描述决策的差异。系统性的记忆偏差只能影响经验中风险偏好而未对描述决策中的风险偏好有过多的干扰。但是记忆与描述决策无关的说法也不是绝对的。经验决策中观察到的记忆偏差可能也会出现在描述决策中，也会对描述决策的结果产生一定影响[16]。

第二，稀有事件也可能是促成描述和经验决策差距的原因。稀有事件通常被认为是低于20%的概率发生的事件。有部分研究表明，只有稀有事件存在，描述和经验决策的差距才会出现[10]。以描述信息为基础进行决策时个体会过度权重稀有事件，在经验决策中过低权重稀有事件。即在以描述信息为基础的决策中，决策者对于稀有事件经常反应过度；在经验决策中，决策者存在相反的模式，对稀有事件的反应不足[17]。后期的研究中指出描述和经验决策差距的产生不是只局限于稀有事件中，还可以拓展到稀有事件之外[18]。虽然稀有事件不是产生这种差异的必要条件，但是其在描述和经验信息决策中的权重确实存在不同[19]。医生以经验的方式获得术后并发症的信息时，例如，某癌症术后出现大出血的情况是稀有事件，医生可能倾向于认为这种并发症一般不会发生，这种情况若医生准备不足，一旦出现大出血可能会危及患者生命；而当医生以描述的方式获得某癌症术后出现大出血这个稀有事件时，可能会对大出血并发症的产生给予过高的权重，这种情况下过度的考虑也可能使患者错失诊治的良机。

2 描述和经验决策差距对处理医患关系的启示

在医疗情景下，医生会为患者提供建议和决策方案，这个过程中涉及了为他人做决策。为自己决策和为他人决策会有明显的不同。一般来讲，在收益框架下，个体为他人决策时更冒险，而在损失框架下，为自我和他人决策的风险偏好无显著差异[20]。不考虑其他的因素，医生在为患者做治疗方面的决策时，往往趋于保守[21]。为自己和为他人做决策时会产生差异是因为自我与他人之间存在心理距离。患者为自己做决策时，心理距离较近，医生为患者做决策时，心理距离较远。心理距离越近，对医疗信息的表征越具体；心理距离越远，对医疗信息的表征越抽象[22]。同样地，医患双方和医疗信息之间也存在心理距离。如果医生和疾病信息之间心理距离较远，对疾病和治疗信息的采集往往通过抽象化的方式，在面对抽象化的医疗结果时诊疗偏差较小；如果患者和疾病信息之间的心理距离较近，对疾病和治疗信息的采集往往通过具体化的方式，在面对具体化的医疗结果时诊疗偏差较小[23]。当信息来自描述或者经验时，为自己和为他人决策也会出现新的特点。信息来源于描述方式时，为他人决策更加冒险；信息来源于经验时， 为他人决策倾向于保守，不去冒险，但是只存在于收益的情境之下[24]。因此，医生在对患者传达治疗方法的信息时，要考虑信息来自描述信息时为他人提供的建议更加具有风险性，使患者能够充分地权衡利弊。

2.1 医患咨询

在一个咨询关系中，会有明确的建议者和建议接收者，这是由专业知识的获取程度决定的。目前越来越多的人开始重视早期的规划，以职业生涯规划为例，对于处在高中时期的学生来讲，首先要确定进入大学后所学的专业，因此高考志愿填写和大学专业咨询是该时期的重点。除此之外，法律咨询和医疗等领域与个体的生活密切相关。医生和患者之间也存在这种咨询关系，医生可以根据自身的专业知识为患方解疑答惑。在这种咨询关系中，医生与患者在运用描述或者经验信息做出决策也存在不同。医生在组织建议时会得到来自描述或者经验的信息，将建议传达给患者时也会用描述或者经验的方式，患者自身也可能已经从描述或者经验方式中获得信息。以提到的疫苗接种为例，医生作为医疗建议的给出者和医疗行为的执行者，会依据自己的经验给出是否注射疫苗的建议，一般会忽略小概率的不良反应，建议接种疫苗；而家长则会根据疫苗相关不良反应的描述信息，过度权重小概率的不良反应，可能会做出不让孩子接种疫苗的决定。这种现象的出现可能是由于医生接诊患者较多，容易积累该方面的经验，倾向于使用经验信息决策，而家长没有相关经验，只能依靠呈现的描述信息进行选择。在医患共同决策的过程中，医生和患方都有可能是建议者，也可能是建议接收者。已有研究中测验了建议者在写出建议之前，在两个来自描述或者经验的选项之间做出选择，接收者阅读建议之后在选项之间做出选择。从描述信息中学习的建议者提供了更多的总结性信息，并且这种信息成为接收者的首选。但是从经验中学习的建议者会有更多的风险回避，表现出了信息的不足[25]。因此，医生在给出治疗方案的建议时，可以适时调整信息的陈述，按照需求运用来自描述和经验的信息。

2.2 医患合作

医方和患方是一个逐渐形成的团体，该团体有共同的目标，即制定患者最优治疗方案。在一个团队中，个体的相互依赖意识可能会增强，团队中的人由于合作的需要，会形成一个团体。当团队中的一部分成员从描述中获得了信息，而另一部分人从经验中获得信息，团队如何整合决策？在一系列的试验中，研究者发现在由两名成员（其中包括一名被试）组成的团队中，被试从描述中进行学习，另外一名从经验中进行学习，经过相互让步达成一个共同的决策。在这种情况下，他们的个人偏差减弱了，促成了决策的共享交流。在处理经验信息上，两人互助似乎对经验的可靠性更加敏感：经验信息越可靠，对互助交流的影响越大[26]。Martin 等[27]探究了社会互动中描述和经验信息决策的差距。他们发现了个体互动增加时合作行为也会增加。而且，信息量越大，成对伙伴的表现会越好，满意度越高。该研究还发现大量描述信息的情境下的合作要显著高于少量经验信息情景。只有经验信息的情境中，随着信息的增多，合作才会增加。因此，为促进医患间的交流，短时间内双方关于医疗信息的增长是必要的。医生和患者之间存在信息的不对称，医生的信息量往往多于患者。要在较短的时间内达到信息量上的平衡，可以利用描述和经验两种方式同时收集信息[28]。

3 结语

医生和患者关系的维持需要医生具有较强的信息收集能力和人际关系处理能力，以便给予患者准确的诊断和合适的建议，达到最佳的治疗效果，提高患者的满意度[29]。医生和患者共同做出医疗决策有利于良好医患关系的产生。在共同决策的过程中，利用描述和经验的方式获取信息，使医疗信息在两者之间进行了有效传递，加强了两者的沟通，有利于达到最佳诊治效果[30]。通过描述和经验的方式获取信息还可以增加信息的获取量，两种呈现方式具有同等的重要性。只是有研究指出，如果要将信息用于预测的话，建议利用经验的方式获取信息。以经验方式呈现的信息，会有更明显的编码和对替代结果属性的推断，这种特征可以帮助个体校准预测。而从描述的方式获取信息时，个体会认为自己做出的预测非常精确，但是其实和实际值相差甚远，他们对自己所做的预测过度自信[31]。在医疗情景下，描述和经验两种方式同时使用可能会有更好的决策效果。一方面，两种信息的获取方式会互为补充，使医疗信息无论从“质”还是“量”上都能得到保证。另一方面，当同时收集来自描述和经验的信息时，自我-他人的决策差异会消失[24]。在目前的医患背景下，共同决策不仅要考虑信息的多种呈现方式，还要考虑医生的共情能力以及双方的信任感等其他因素，是一个异常复杂的问题，描述和经验信息的呈现方式为解决这个问题也仅提供了部分启示。未来的研究可以深入探讨描述和经验的两种信息呈现方式在医疗场景的适用性。若能将描述和经验适用的特定医疗领域进行分类，则可以有针对性地解决医患双方的问题，有效提高医疗服务质量。