冯围围 ，张 悦，潘晓平，王惠珊，金 曦，徐 韬，张 彤， 中国婴幼儿睡眠状况评估量表编制与评价研究省级协作组

(1.中国疾病预防控制中心妇幼保健中心，北京 100081；2.首都儿科研究所，北京 100020； 3.中国婴幼儿睡眠状况评估量表编制与评价研究省级协作组)

睡眠-觉醒模式在婴儿生后第一年出现快速变化，并在整个儿童期逐渐成熟。健康的睡眠表现为时间长度足够、时间安排恰当、质量良好、有规律性，以及没有紊乱和障碍[1]。睡眠时间是最常见的睡眠测量指标。中国2017年卫生行业标准《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[2]和美国睡眠医学会2016年儿童和青少年最佳睡眠时间共识[3]中均对睡眠时间提供了推荐值范围。充足的睡眠时间与儿童更好的注意力、行为、认知功能、情绪调节和身体健康有关[1]。随着生活方式的变化，尤其是屏幕暴露时间的逐渐增多，儿童睡眠时间出现了不同的发展趋势[4-5]。现有关于小年龄儿童睡眠时间的流行病学调查多集中在十几年前，且大部分调查局限于城市地区。本研究基于多中心的横断面调查数据，分析国内城市和乡村地区3岁以下婴幼儿睡眠时间的差异，并与2004年中国城市0～5岁儿童睡眠时间流行病学调查结果[6]和《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[2]中的睡眠时间推荐值进行比较，为更新国内儿童睡眠时间的参考数据提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

本研究对2019年“婴幼儿睡眠状况评估量表的编制与评价研究”的横断面调查数据进行分析。2019年7月至11月，根据我国地理位置，从东、中、西部地区选取6个省(直辖市)，且每个地区选2个省(直辖市)，并从其中选择1个市(区)(北京市房山区、江苏省苏州市、山西省太原市、湖北省武汉市、陕西省宝鸡市和贵州省贵阳市)作为调查现场。研究对象的纳入标准、排除标准及抽样方法详见前期已发表文献[7]。本研究获得中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理审查委员会批准(FY2019-06)。

1.2方法

1.2.1调查方法及问卷

由了解婴幼儿睡眠情况的看护人填写问卷。睡眠评估采用简明婴儿睡眠问卷(Brief Infant Sleep Questionnaires，BISQ)，该问卷适用于0～2岁婴幼儿，要求家长们根据过去1周内孩子的睡眠情况进行填写。问卷变量包括夜间睡眠时间、白天睡眠时间、夜醒次数、夜醒时间、夜间睡眠开始时间、夜间入睡潜伏期、入睡方式、睡眠地点、睡眠姿势等。问卷已经通过睡眠日记及睡眠客观测量工具Actigraphy进行了验证，3周重测信度为0.82。本研究采用其中的夜间睡眠时间(晚上7点至次日早上7点)和白天睡眠时间(早上7点至晚上7点)两个睡眠参数进行分析，另外24小时总睡眠时间=夜间睡眠时间+白天睡眠时间，夜间睡眠时间占比=夜间睡眠时间/24小时总睡眠时间×100%。

1.2.2数据的处理

首先处理异常值，剔除夜间睡眠时间或白天睡眠时间缺失和超过12小时的数据及24小时总睡眠时间超过22小时的数据。在与2004年中国城市0～5岁儿童睡眠时间流行病学调查结果[5]进行比较时，为了匹配年龄点，对照本研究中年龄段划分方式，将2004年调查结果中相应月龄的数据计算均值后再与本研究进行比较，如2月龄和3月龄平均每天总睡眠时间分别为14.8小时和14.2小时，则2～3月龄平均每天总睡眠时间计算后为(14.8+14.2)/2=14.5小时，以此类推。根据《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》[2]中推荐的1天睡眠时间范围，将24小时总睡眠时间划分为“不足”“适宜”“过长”，即①0～3个月：<13小时为不足，13～18小时为适宜，>18小时为过长；②4～11个月：<12小时为不足，12～16小时为适宜，>16小时为过长；③1～2岁：<11小时为不足，11～14小时为适宜，>14小时为过长。

1.2.3质量控制

现场调查前对调查员进行培训。调查中，各市(区)级课题负责人至少抽查10%的研究对象和50%的问卷，审核填写的完整性及准确性。国家级课题组对各市(区)进行现场质控，其中对研究对象和研究资料的抽查比例分别为5%、10%。

1.3统计学方法

运用SPSS 18.0.0统计学软件分析数据。本研究中睡眠时间资料为非正态分布，故描述性分析用中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，分类变量用例数(百分比)[n(%)]表示；采用Wilcoxon秩和检验、Kruskal-wallis秩和检验及χ2检验进行年龄及地区分布差异的分析。所有假设检验的检验水准均取α=0.05。

2结果

2.1一般情况

本次共有1 234名婴幼儿看护人填写的BISQ问卷数据纳入研究，其中城市633(51.3%)名，乡村601(48.7%)名。参与调查的看护人有85.1%(1 050/1 234)是婴幼儿的母亲。

2.2睡眠时间的月龄分布情况

3岁前婴幼儿夜间睡眠时间平均为9.0～9.5小时，不同月龄之间夜间睡眠时间的差异无统计学意义(χ2=16.24，P=0.06)。白天睡眠时间和24小时总睡眠时间随月龄增加逐渐减少(χ2值分别为479.03、388.84，P<0.01)，从出生到3岁前平均分别减少了6.0小时和5.0小时，且在3个月内减少幅度最大(分别减少3.0小时和2.5小时)。夜间睡眠时间占比随月龄增加逐渐增加(χ2=450.63，P<0.01)，0～1月龄时为55.6%，30～35月龄时增加至81.8%，即越来越多的睡眠集中在夜晚。见表1。

2.3城乡婴幼儿睡眠时间的情况

城市地区婴幼儿的夜间睡眠时间、24小时总睡眠时间及夜间睡眠时间占比均略高于乡村地区婴幼儿，但这种地区之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。城市与乡村婴幼儿的白天睡眠时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 不同月龄组婴幼儿睡眠时间的比较[M(P25,P75)]Table 1 Comparison of sleep duration of children in different age groups[M(P25，P75)]

2.4本资料与2004年调查数据的对比

与2004年调查数据比较，除个别年龄点外，本资料中婴幼儿的夜间睡眠时间(4～5、8～9、10～11、12～17、18～23、24～29、30～35月龄)、白天睡眠时间(2～3、4～5、8～9、10～11、18～23、24～29、30～35月龄)和24小时总睡眠时间(2～3、10～11、12～17、18～23、30～35月龄)在多数年龄点略低，分别平均低0.2～0.7小时、0.1～0.7小时和0.2～0.5小时；经Wilcoxon秩和检验结果显示，仅夜间睡眠时间之间的差异有统计学意义(Z=-2.10，P=0.04)，两者在白天睡眠时间(Z=-1.50，P=0.13)和24小时总睡眠时间(Z=-1.91，P=0.06)间差异均无统计学意义。本研究与2004年中国城市0～5岁儿童睡眠时间流行病学调查数据的比较结果见图1。

图1 本资料与2004年中国城市0～5岁儿童睡眠时间的比较Fig.1 Comparison of sleep duration of the study and Chinese children aged 0～5 years old in cities in 2004

2.5本资料与《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》推荐睡眠时间的对比

参照《0岁～5岁儿童睡眠卫生指南》中推荐的24小时睡眠时间范围，本资料显示，0～3月龄、4～11月龄及12～35月龄婴幼儿中分别有71.9%、75.6%和83.2%睡眠时间适宜，另有14.4%、21.7%、13.8%为睡眠时间不足，且不同月龄组间24小时总睡眠时间的分布差异有统计学意义(χ2=63.02，P<0.01)，以4～11月龄组睡眠时间不足发生率最高，见表3。

表3 24小时总睡眠时间的分布[n(%)]Table 3 Distribution of 24-hour total sleep duration[n(%)]

3讨论

3.1睡眠时间的年龄发展规律

婴幼儿早期的睡眠时间发育具有显著的年龄变化趋势。本研究显示，婴幼儿的白天睡眠时间和24小时总睡眠时间均随月龄增加快速减少，相比于夜间睡眠，睡眠时间减少主要发生在白天，与既往研究[6-8]结果一致。新生儿呈多相性睡眠模式，出生后10～12周左右昼夜节律开始显现，4～12个月期间越来越多的睡眠集中在夜晚[9-10]。本研究也显示类似结果，即婴儿在3个月内白天睡眠时间和24小时总睡眠时间减少幅度最大，从第四个月开始，夜间睡眠时间占比超过70%，且呈逐渐增加趋势，即越来越多的睡眠时间为夜间睡眠。但是关于夜间睡眠时间变化趋势，目前的研究结果并不一致。有研究显示，3岁前婴幼儿夜间睡眠时间随年龄逐渐增加[6]。但也有使用活动记录仪或睡眠日记的研究结果显示，夜间睡眠时间从3个月到12个月没有变化[8]。有研究认为，婴幼儿白天睡眠主要取决于成熟程度(年龄)，而夜间睡眠则更多与睡眠环境、安抚方式等生态学因素有关[11]。此外，测量方法、睡眠时间界定范围不同，以及个体差异也会导致出现不同的睡眠时间年龄发展趋势。因此，在对婴幼儿睡眠时间进行评估比较时，需考虑参考值的制定方法和适用性。

3.2睡眠时间的城乡分布状况

在地域分布方面，目前同时涵盖城市和乡村两部分婴幼儿睡眠的调查较少，尤其是具有全国代表性的多中心研究，且关于睡眠时间城乡差异的研究结果也不一致。北京等5市的调查结果显示，0～24月龄婴幼儿的平均夜间睡眠时间在城市和乡村之间无差异[12]，与本研究结果一致。另一项研究表明，聊城市3岁以下的城市儿童全天睡眠时间[(11.29±1.08)小时]明显短于乡村儿童[(13.29±1.08)小时][13]。一项关于9省队列人群睡眠状况的调查结果表明，2004—2011年期间，乡村3～5岁儿童睡眠不足率不断上升，与城市儿童之间的差距不断缩小，至2011年两者已非常接近[14]。因此，考虑到婴幼儿群体中的睡眠问题早期若不给予干预，可能会持续到学龄前期和学龄期，这提示乡村地区婴幼儿的睡眠状况不容乐观，同样需要给予重视。

3.3睡眠时间的长期发展趋势

既往多数研究数据显示儿童睡眠时间呈长期下降趋势。从1905年至2008年，来自全球20个不同地区的数据显示，儿童的睡眠时间在过去的1个世纪持续快速下降，每晚夜间睡眠时间平均减少了1小时以上，但不同地区有所不同，欧洲、美国、加拿大和亚洲儿童睡眠时间减少，而澳大利亚、英国的儿童睡眠时间有所增加[4]。一项针对中国香港和上海6～11岁学龄儿童的研究结果显示，10年内香港儿童在工作日的睡眠时间从9.2小时减少到8.9小时，而上海儿童则从9.4小时增加到9.6小时[15]。以上研究多集中在学龄儿童或青少年。本研究表明，与2004年相比，国内婴幼儿的睡眠时间呈减少趋势，13.8%～21.7%的婴幼儿睡眠时间不足，提示需要在儿童早期重视培养其良好的睡眠习惯。

综上所述，本研究发现婴幼儿期为其睡眠时间快速发展的阶段，且有长期减少的发展趋势。因此，考虑到充足睡眠时间对儿童早期发展的重要作用，有必要在今后的儿童保健服务中给予关注和预见性指导，提升睡眠质量。

中国婴幼儿睡眠状况评估量表编制研究省级协作组(按姓氏笔划排序排列)：王念蓉(重庆市妇幼保健院)、刘晓莉(山西省妇幼保健院儿保科)、李惠玲(宝鸡市妇幼保健院)、杨少萍[华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)]、宋媛(苏州市立医院)、张风华(青岛市妇幼保健计划生育服务中心)、张良芬(北京市海淀区妇幼保健院)、骆艳(贵阳市妇幼保健院)、穆立娟(北京市房山区妇幼保健院)。

致谢：感谢所有参加调查的儿童及其家庭对本研究的支持。