王志敏

（昆明医科大学附属延安医院门诊动态心电图室 云南 昆明 650000）

急性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是一种常见的脑血管病，主要是由于脑动静脉、毛细血管自发性破裂所致，具有较高的致残率、病死率[1]。患者发病前，一般并无明显预兆，多在情绪激动、活动时突然发病。据相关调查显示，我国自发性脑出血的发生率约为（12～15）/10万人年，在全部卒中病例中约占18.8%～47.6%，病死率约为20%～30%[2]。患者在病程进程中可出现明显的心电图改变，尤其是在急性期，由于自主神经调节紊乱，可导致心肌损伤、急性心衰或心律失常，从而引起新发心电图改变[3]。因此，分析患者心电图变化对评估患者预后具有重要意义[4]。因此，本文将对脑出血患者的心电图变化进行分析，并研究其与患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2020年6月在昆明医科大学附属延安医院治疗的128例脑出血患者。纳入标准：①符合中华医学会脑血管疾病会议相关标准，确诊为脑出血者；②入院24 h内接受12导联心电图检查者；③首次诊治者；④典型急性脑出血，有瞳孔反射异常、恶心、呕吐、头痛等表现者；⑤患者对本次研究知情同意。排除标准：①神经系统疾病、心血管性疾病患者；②既往有精神病史患者；③严重肝肾功能不全患者；④蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血患者等。128例患者包括男性72例，女性56例，年龄46～83岁，平均年龄（61.32±8.26）岁；出血部位：小脑40例，基底节48例，脑干28例，丘脑12例。根据预后情况将128例患者分为预后良好组（82例）以及预后不良组（46例）。

1.2 方法

所有患者均进行心电图检查，使用仪器：GE公司12导联心电图机，走纸速度25 mm/s，定压标准10 mm/mV，采集率1 000 /s。住院期间，患者每周进行心电图检查2次，出院前1d为最后1次检查。由2名经验丰富的医师共同诊断心电图报告。注意观察患者出血量、出血部位与心电图变化的关系。出血量判断：少量出血为出血量低于10 mL；中量出血为出血量在11～30 mL，大量出血为出血量超过30 mL。观察患者的心电图异常表现，包括QT波延长、U波异常、ST-T改变、心律失常、心房心室结构异常等。QT以QRS波群起点为测量起点，以T波终点以及等电位线交界为终点，ST-T根据J点后80 ms计算。

1.3 评价标准

①评价不同出血部位的心电图异常情况；②评价不同幕上出血量的心电图异常情况；③对比预后良好患者与预后不良患者的异常心电图情况；④分析心电图变化与患者预后的关系。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0统计学软件处理，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。应用Logistic回归分析进行多因素分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血部位与心电图变化的关系

本组患者中，小脑出血患者心电图异常率为40.00%（16/40），基底节出血患者心电图异常率为47.92%（23/48），脑干出血患者心电图异常率为82.14%（23/28），丘脑出血患者心电图异常率为66.67%（8/12）。可见脑干出血心电图异常率最高，其次为丘脑，基底节、小脑较低，差异有统计学意义（χ2=13.583，P=0.004＜0.05）。

2.2 出血量与心电图变化的关系

本组患者少量出血40例，中量出血50例，大量出血38例，心电图异常率分别为25.00%（10/40）、64.00%（32/50）、71.05%（27/38），可 见 中 量、大量出血患者的心电图异常率显著高于少量出血患者（χ2=19.998，P=0.000＜0.05）。

2.3 预后良好与预后不良患者的心电图异常情况对比

预后不良组心电图异常率显著高于预后良好组（P＜0.05）；从心电图异常类型上看，预后不良组ST-T改变、U波异常、QT波延长比例均显著高于预后良好组，窦缓比例显著低于预后良好组（P＜0.05），见表1。

表1 预后良好与预后不良患者的心电图异常情况对比[n（%）]

2.4 心电图变化与患者预后分析

Logistic回归分析结果显示，ST-T改变、U波异常、QT波延长均是脑出血患者不良预后的危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

脑出血是临床上常见的急危重症，病死率较高，早期诊治其病情、判断其出血部位及出血量、预测其预后非常重要。近年来，临床上对急性脑出血与心电图变化的相关性越来越重视，分析两者的联系机制，首先，研究认为，在发生急性脑出血前即已经出现心脏原发性损伤。患者发生急性脑出血后，可引起一系列生理应激反应，交感神经兴奋性增加，肾上腺皮质功能亢进，儿茶酚胺水平升高，冠状动脉痉挛并引起心肌血液供应不足，导致心脏损伤以及心电图改变[5]。同时，急性脑出血可引起心脏损伤，随着脑组织受损，颅内压升高，可影响脑干网状结构、丘脑下部以及边缘系统，引起自主神经张力改变，并对心肌复极化产生影响，引起心电图变化[6]。分析总结脑出血患者发生心电图异常的主要原因，可以总结为以下几点：①在为脑出血治疗过程中可能会应用到脱水剂，脱水剂的应用会对患者造成一定的影响，若是治疗过程中为患者应用了凝血剂或者是止血剂就有可能会导致患者血液处于高凝状态；在治疗过程中若是为患者应用到甘露醇开展治疗，就可能会导致患者的心脏负荷在短时间内加重，引发神经调节障碍等问题。若是在各种因素的影响之下，患者发生低氯、低钠、低钾症状，也可能会导致患者发生心电图的改变，一旦患者出现低钾症状，就可能会导致出现Q-T间期延长、U波增高、T 波降低等问题，ST段也会随之降低，随着病情的进展，若是患者处于严重低钾状态，就可能会导致室性心动过速、室上性心动过速、室性期前收缩等一系列问题，能够观察到心电图改变。②自主神经功能障碍的影响，一旦患者发生脑血管意外，包括脑血管病变、脑水肿、缺氧、脑血管循环障碍等一系列的因素，会对背侧丘脑功能造成影响，导致患者的交感、副交感神经功能失调，进而出现神经调节紊乱等问题，再加上去甲肾上腺素、儿茶酚胺等的分泌大量增加，会对心肌复极化及心脏的传统系统造成影响，导致患者心电图发生改变。③在发生急性脑出血之后，脑部出现急性的血液循环障碍，导致体内各个组织及器官都会受到不同程度的影响，尤其是心肌的代谢非常的旺盛，会发生不同程度的神经-体液-代谢-营养障碍，若是病情严重就会对心肌的正常复极造成影响，从而影响到心肌形态，能够看到心电图改变。④除了上述因素之外，其他一些并发疾病也会导致患者出现心电图的异常改变，急性脑出血患者可能会并发动脉硬化、高血压、糖尿病等一些疾病，很多心血管疾病都存在共同的病理基础。部分脑出血患者存在冠状动脉供血不足、冠状动脉血管硬化等问题，本身已经对心脏产生了一定的影响，一旦发生急性脑出血，突发的脑血管病变会加重心脏的负担，导致心脏症状进一步加重。

从本次研究结果可见，脑干出血心电图异常率最高，其次为丘脑，基底节、小脑较低，差异有统计学意义（P＜0.05），且中量、大量出血患者的心电图异常率显著高于少量出血患者（P＜0.05），可见不同出血部位、出血量患者的心电图异常率有明显差异，脑干出血、出血量较大的患者心电图异常情况更明显。以往有研究显示，分析患者心电图相应变化情况，可为判断出血部位、出血量提供辅助依据[7]。从心电图变化与患者预后情况上看，可见预后不良组心电图异常率为78.26%，显著高于预后良好组的41.46%（P＜0.05），可见心电图异常对不良预后具有预测、提示价值。分析其原因，可能是由于脑干出血、大量出血提示患者病情严重，患者心律失常风险更高，因此病死率更高。有研究显示，心电图异常率与出血部位距脑干的距离具有相关性，出血部位越靠近脑干，患者心电图异常率越高，预后越差[8]。有研究结果指出[2]，脑出血患者大多存在自主神经功能障碍，尤其是丘脑损伤是导致患者发生心电图改变的蛀牙因素，对脑部不同区域的直接刺激会导致患者产生各种不同类型的心电图异常，例如：对中央灰质、下丘脑、边缘叶等产生刺激，可能会导致传导阻滞及室内异位搏动；对角回、岛叶、颞叶前部、眶面皮质、额叶产生刺激，通常会导致T波改变及ST段改变。在发生脑损伤时，一旦出现脑组织损伤以及脑血肿压迫，可能会诱发一定程度的交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强，尤其是在增加儿茶酚胺释放量之后，会导致脑出血患者房性期前收缩及窦性心动过速；再加上脑出血患者颅内压明显增高，会导致束支传导阻滞等问题出现。

从心电图异常类型上看，预后不良组ST-T改变、U 波异常、QT波延长比例均显著高于预后良好组，窦缓比例显著低于预后良好组（P＜0.05）；Logistic回归分析结果显示，ST-T改变、U波异常、QT波延长均是脑出血患者不良预后的危险因素（P＜0.05）。分析其原因，主要是由于ST-T改变、U波异常、QT波延长提示患者病情严重，自主神经中枢损害严重，心脏出现明显异常，可继发心脏功能障碍，异位节律点兴奋性提高，并引起各种心律失常。当前关于脑出血患者心电图变化及与预后的研究有很多，如覃建科[19]在《脑出血与脑血栓患者心电图改变的特征及分析》一文中选取了340例神经内科住院患者，其中包含脑出血患者与脑血栓患者，借助于12导联同步心电图机对所有患者进行心电图描记，对脑出血与脑血栓患者的心电图情况进行比较，结果显示两组患者心电图的总发生率差异无明显差异，但是脑出血患者束支传导阻滞、病理性U波、房性期前收缩、窦性心律不齐、窦性心动过速的发生率明显高于脑血栓患者。得出“急性脑血管意外可导致继发性心脏功能损害，心电图的变化与预后有关”的结论。金萍[10]在《脑血管意外所致心电图改变探析》一文中选取了110例发生脑血管意外的患者，其中包含了脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血患者，对所有患者开展心电图检查，对所选患者的心电图资料进行归类分析，结果显示所选110例出现脑血管意外的患者出现心电图异常改变的发生率高达84.5%，且脑出血患者心电图异常发生率明显高于脑梗死患者，尤其是ST段改变、心律失常的发生率较高。从而得出了“脑血管意外所致的心电图改变，不仅可以为临床诊断提供有效依据，还可以为预后治疗提供重要指标，进而对提高临床治疗水平有显著价值，值得临床推广”的结论。

综上所述，本文结果显示，从出血部位上看，脑干出血心电图异常率最高，其次为丘脑，基底节、小脑较低，差异有统计学意义；从出血量上看，中量、大量出血患者的心电图异常率显著高于少量出血患者；预后不良组心电图异常率显著高于预后良好组；从心电图异常类型上看，预后不良组ST-T改变、U波异常、QT波延长比例均显著高于预后良好组，窦缓比例显著低于预后良好组（P＜0.05）；Logistic回归分析结果显示，ST-T改变、U 波异常、QT波延长均是脑出血患者不良预后的危险因素（P＜0.05）。由此可见，不同出血部位、出血量患者的心电图异常情况有明显差异，心电图异常患者预后不良风险更高，且ST-T改变、U波异常、QT波延长是预后不良的危险因素，对存在以上心电图异常表现的患者应提高重视程度。