李正平，孙维东，任月玲

（伊犁哈萨克自治州友谊医院CTMR科 新疆 伊犁 835000）

随着我国经济水平的不断上升，以及人口老龄化与人们生活方式的变化，糖尿病患病率显著提高，糖尿病从少见病变成一个流行病，中国2型糖尿病防治指南（2020版）指出[1]，1980—2017年以来，糖尿病患病率从0.67%飙升至11.2%，我国已然成了2型糖尿病患病人数最多的国家[2-3]。糖尿病需要终身接受药物治疗，由于在高血糖的作用下，免疫功能的损伤，往往易合并感染，而肺部感染是其中比较常见的并发症，糖尿病合并肺部感染中，以大叶性肺炎和肺脓肿较多，并且CT影像表现较为典型，但是部分感染如肺部炎性肿块、肺结核球与肺癌在影像上难以区分，同时也有研究表明肺癌与糖尿病之间存在联系，糖尿病可以增加肺癌发病风险[4-5]。因此准确诊断肺部肿块的性质，对临床治疗的选择起着至关重要的作用[6-7]。本文回顾性分析了从2020年1月—2021年6月在伊犁哈萨克自治州友谊医院行CT引导下经皮肺穿刺活检的30例2型糖尿病合并肺部肿块的患者，均经病理证实，现将操作过程及结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月—2021年6月于伊犁哈萨克自治州友谊医院行CT引导下经皮肺穿刺活检术的2型糖尿病合并肺部肿块患者30例，所有患者临床资料完整。30 例患者中男性19例，女性11例，年龄45～84岁，平均年龄（63±5.135）岁，均经CT扫描显示为肺部肿块。

纳入标准：①符合2型糖尿病、肺部肿块诊断标准者；②患者及家属均知情本试验并签署知情同意书。

排除标准：①有手术禁忌证者；②严重凝血系统障碍患者；③严重心、肝、肾疾病患者；④存在免疫缺陷者；⑤认知或精神障碍患者[8-9]。

1.2 方法

仪器采用德国西门子公司的Definition Flash炫速双源CT机，采用库利艾特半自动活检枪（含穿刺针），胸部穿刺包，活检标本瓶（含10%甲醛固定液）。

患者术前行凝血功能、血常规、输血前四项、心电图及增强CT等检查，确认手术适应证，排除禁忌证（如穿刺路径上有肺大疱、肺血管畸形、肺动脉瘤者，有严重的心肺功能障碍和出血倾向等），向患者解释穿刺活检的目的以及术中可能出现的并发症，告知注意事项，患者均签署知情同意书[10-11]。

穿刺前根据CT所示病变位置，患者选取合适体位，并于预定体表位置放置自制金属丝定位器，进行定位扫描，观察CT影像病灶的位置，设计穿刺路径，选择最佳进针层面和穿刺点，穿刺点体表常规消毒、铺巾，使用5 mL的2%利多卡因注射器麻醉，观察注射器进针方向，效果满意后，使用穿刺针按预定路径、深度、角度进针穿刺，再次CT扫描，确认针尖处于相应位置，拔出针芯，插入活检枪，进行取材，将切割组织装入标本瓶送病理，穿刺术毕后，再次实施CT扫描，了解有无胸腔积气以及肺内出血状况；次日胸片复查，明确术后并发症和变化状况[12]。

2 结果

2.1 病理结果

30例患者中包括恶性病变14例（46.7%），其中腺癌9例，鳞癌3例，其他类型肺癌2例（大细胞神经内分泌癌1例，转移癌1例）；良性病变16例（53.3%），其中炎性病变14例，肺结核2例，其中1例肺结核穿刺病理报告炎性坏死组织，术后病理证实为结核。见表1。

表1 30例患者穿刺病理结果

2.2 穿刺后并发症发生情况

30例患者均穿刺成功，穿刺成功率为100.0%，术后出现气胸10例（33.3%），均为少量气胸（＜20%），可自行吸收，无需胸腔穿刺抽气或置管引流；术后出血11例（36.7%），9例表现为穿刺道周围少许片絮状影，经卧床休息、止血等对症治疗，后期均自行吸收好转，2 例痰中带血，休养后好转；无致死性以及不良反应发生。

3 讨论

2型糖尿病合并肺部肿块，临床上主要依靠痰涂片、纤维支气管镜下活检、胸腔镜肺活检、开胸肺活检以及影像学等诊断。痰涂片细胞学检查简便无创，但阳性率较低。纤维支气管镜检查对于中央型肺部肿块的诊断价值较高，但对于位于肺外周的肺部肿块诊断价值有限。肺部肿块在影像学成像的定性中难度较高，在接受纤维支气管镜检查阶段也会受到一定程度的技术显著，故在临床检出率方面较低。胸腔镜活检和开胸肺活检创伤较大，风险较高。而常用的胸部影像学技术如普通X线、CT、PET-CT等检查可通过影像学特征来区分良恶性病变，但却无法给出定性诊断，尽早明确肺部占位性病变的性质对治疗方案的选择至关重要，有利于临床制定治疗方案，改善预后。

CT扫描成像技术全称电子计算机断层扫描，通过一束X射线对人体某部位进行层面扫描，由探测器接收穿过层面的X射线，并将其处理为电信号后经过数字转换器输出为数字信号，由计算机软件进行处理后进行图像重建，完成扫描结果的成像。CT诊断法是由于其便捷、高效、精准的优势，已广泛用于临床，且随着计算机技术、设备工艺水平的提升，CT成像的图像质量也得到了极大的改进，目前最先进的多层螺旋CT仪已达320排；同时基于便携化与小巧化的技术改革，科学技术含量更好的平板CT的研究也在进行。临床病情检查的需求，在病情检查阶段需要根据患者时期需求与病理表现选择合适的检查方式，以更好地保证患者病情得以确诊，更早介入治疗干预。CT引导下经皮肺穿刺活检作为一种成熟的微创操作技术，术后发生并发症是不可避免的，在并发症方面，本研究30例患者中，发生气胸者10例（33.3%），肺内出血者11例（36.7%），与相关文献报道相符[13]。此次研究显示，CT引导下经皮肺穿刺活检术诊断准确率为96.7%（29/30），与既往文献报道相符合[14]。其中1 例通过术后手术病理证实为结核，经分析，可能由于病灶穿刺取材处受周围炎性反应灶干扰，致使切割组织取到炎性组织，影响最终诊断结果。目前诊断的“金标准”仍是病变组织的病理学检查，CT引导下经皮肺穿刺通过切割针切割病变组织进行病理学检查，确诊率高，被广泛应用于临床，同时CT扫描具有较高的密度分辨率，可以清楚显示病变组织和周围组织的空间关系，方便选择进针位置和角度，对病变周围血管、神经、正常肺组织损伤小[15-16]。

2型糖尿病合并肺部肿块患者肺穿刺活检术后并发症的危险因素，与既往一些肺穿刺活检术后并发症风险研究结果类似[17-18]：①老年患者（年龄＞60岁）或有慢性阻塞性肺疾病、肺气肿等肺部疾患的患者；②病灶直径＜2.5 cm；③病灶距胸壁距离＞3 cm；④穿刺针停留时间＞10 min；⑤病灶部位距离膈面≤5 cm；⑥操作医师穿刺经验不足和手法不熟练。基于相关影响因素，在病情干预阶段可通过锻炼、指导、优化操作方式的途径来提高穿刺成功率，降低穿刺后并发症发生率。包括a.在局麻点实施穿刺时，进针不宜太深，从而降低刺穿胸膜、诱发胸腔感染的概率。b.麻醉进针点的选择与进针方向需要保持一致，减少穿刺阶段对肋间血管的过度损伤。c.穿刺胸膜操作实施时，在患者平静状态下屏息后进行穿刺，穿刺时动作敏捷、最大限度缩短胸膜穿刺的时间，以降低胸腔感染的发病率。d.在穿刺阶段若穿刺路径存在肿块，最优路径以肿块与胸膜的接触点进行穿刺，避免穿刺胸膜导致气胸的发生。e.在穿刺靠近大血管的肿块时，穿刺针进针方向需要与血管平行，避免针尖垂直穿刺血管，导致大血管刺穿的不良结局发生；在穿刺路径路过肺大泡时，应当避免直接穿刺肺大泡、腋间胸膜及相邻的粗大血管，在患者呼气末端果断进针，保证穿刺成功率。f.穿刺到目标靶点、完成取样后，在患者呼气末端快速拔针，保证穿刺针在体内滞留的时间最短，降低不良结局的发生率。因此在进行CT引导下经皮肺穿刺活检时，操作医师应严格掌握适应证，认真评估，选择对胸膜和肺组织损伤少的方式和路径，尽量做到一次性穿刺成功，避免反复多次穿刺损伤增加气胸以及出血风险。同时部分糖尿病合并肺部肿块患者年龄较大，配合性以及耐受力较差，需要加强术前训练，提高患者配合能力，以便缩短穿刺时间，减少并发症的发生风险[19-20]。本次医学调研结果分析得知：30例患者均成功完成穿刺活检术，穿刺病理提示，恶性病变14例（46.7%），其中腺癌9例，鳞癌3 例，其他类型肺癌2例；良性病变16例（53.3%），其中炎性病变14例，肺结核2例；说明经CT引导下的穿刺干预准确度进一步提升，有效促进穿刺病理样本取样成功率的提升，有利于尽早地完成病理类型的诊断；本组30例患者均穿刺成功，穿刺成功率为100.0%，术后出现气胸10例（33.3%），均为少量气胸（＜20%），复查后均吸收，无需胸腔穿刺抽气或置管引流；出现出血11例（36.7%），9例表现为穿刺道周围少许片絮影，经卧床休息、止血等对症治疗，后期均自行吸收好转，2例痰中带血，休养后好转，说明基于CT引导下的穿刺成功率较高。通过基于CT影像学成像制定穿刺路径，保证穿刺路径越短越好；在多发型的外周肿块穿刺中，遵循从外向内的穿刺原则，优先场次外围、靠近胸膜的肿块；在穿刺方式的选择上，避免无规律穿刺，降低在小型外周肿块穿刺阶段的误差率。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术在2型糖尿病合并肺部肿块的临床应用中，穿刺确诊率高，并发症少，创伤小，是一种简单可靠且相对安全的定性诊断方法。