梁 莹

（北京市健宫医院超声科 北京 100054）

肺动脉栓塞（pulmonary embolism, PE）简称为肺栓塞，是机体因为不同成因的栓子阻碍肺动脉或者肺动脉分支进而导致发病的一类临床疾病的总称，是临床中第三位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。阻碍肺动脉的栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空气栓子等，目前认为肺动脉栓子主要来源于下肢静脉和盆腔静脉血栓脱落。肺栓塞的症状和体征各种各样，均为非特异性的，轻者可无明显症状，重者可突然死亡。各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血流动力学不稳定（低血压、右心衰竭）密切相关。肺栓塞具有较高的致死率和致残率，严重影响患者的生活质量，及时诊断肺栓塞并早期治疗是降低死亡率的关键。因其缺乏特异性的临床表征，因此误诊率或漏诊率均较高，将近30%的患者未得到及时的救治而出现死亡，若患者能够得到早期诊断和治疗，能够将患者的病死率降至20%左右。虽然目前对于肺栓塞的诊断主要依赖于综合性的检查方法，但超声仍是第一线的筛选性的诊断手段，在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾病方面有着重要的价值，具有最实用、最及时的特点[1]。

本研究回顾性分析在我院进行诊断的肺栓塞患者的临床资料，对所有患者实施心脏及外周血管超声检查，探讨患者肺栓塞的直接表征、间接表征以及下肢血管超声检查结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2020年12月在北京市健宫医院进行诊断的肺栓塞患者72例的临床资料。72例患者中男性41例，女性31例，年龄为29～75岁，平均年龄（57.52±2.34）岁，所有患者均满足肺栓塞诊断标准，均进行心脏及外周血管超声检查。排除中枢神经系统损伤或肿瘤、6个月内的缺血性卒中以及其他已知的高出血风险疾病的患者。本次研究所有患者知情并签署同意书。

1.2 方法

原理：血液中存在的众多红细胞能够反射和散射出超声，可以将此现象认作微小的声源。多普勒超声心动图的探头放置于患者的肋间隙不动，然后发射一定的超声波，此时心脏或大血管流动时内部的红细胞伴随着大量的运动，导致散射的声频也会发生一定的改变。当红细胞朝着心动图的探头运动时，红细胞的反射声频会出现增高的现象；当红细胞反向远离心动图的探头运动时，红细胞的反射声频会出现降低的现象。这种在红细胞与探头发生作用之间所产生声频的差值被叫作多普勒频移，它能够显示出血流的速度、方向和血流的性质。

采用飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪进行诊断，使用型号X5-1的四维探头并将检测探头的工作频率设置在1.0 MHz～5.0 MHz（成人单晶体矩阵探头），矩阵探头实现0～360 °任意平面显像。引导患者取左侧卧位进行诊断，危重的患者可以采取平卧位，经胸超声心动图检查患者的左心室（长轴、短轴、心尖）和大动脉的短轴，观察并测量到心脏和大血管的大小、内部结构、实时运动情况、心脏瓣膜形态和启闭活动情况、心脏血液流动情况等。同时需要检查患者胸骨旁以及上窝位置，对肺动脉等进行检查，并测量相关参数。

下肢静脉检测能够对可疑患者行加压静脉超声成像（CUS），静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢静脉血栓的特定征象。受检查者先取仰卧位，患肢髋关节略外旋，大腿轻度外展且膝关节略曲，使整个下肢呈松弛状态，自上而下顺序检查髂外、股总等；后患者取俯卧位，检查静脉及小腿静脉；将探头置于患者剑下偏向右侧，扫描平面与下腔静脉平行，观察患者的右房、下腔静脉及肝静脉[2-3]。

1.3 效果评价

①对所有患者的右心系统血栓征象和右心功能异常进行统计分析；

②女性左心房直径不超过35 mm，男性不超过40 mm；女性舒张期的左心室大小为35～50 mm，男性为35～55 mm；右心房和右心室应分别略小于左心房和左心室；

③射血分数是评估心脏收缩功能的一个指标，正常范围是55%～75%，当分数结果低于55%时，说明心脏的收缩功能降低，此项指标能够显示心脏结构及功能大致正常。

1.4 临床诊断

1.4.1右心扩大判定肺栓塞症 在四腔心切面，当右室和左室的前后径比值＞0.5时、右室和左室横径（右房/左房横径）的比值＞1.1、左心室收缩末期和舒张末期径均减小；中度扩张时右室＞2/3左室；严重扩张时右室大于左室，尤以舒张末期为主时，可以判定肺栓塞，右心扩大可以作为最特异的超声心动图特征。

1.4.2右室壁运动幅度减低判定肺栓塞症 正常情况的右室前壁运动幅度范围是＞5 mm，右室游离壁运动幅度范围是＞8 mm，右室壁基底部至游离部运动幅度减低，甚至消失，可以判定肺栓塞。

1.4.3肺动脉增宽判定肺栓塞症 正常的主肺动脉直径范围是＜30 mm，左肺动脉&右肺动脉范围是＜20 mm；慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者的主肺动脉直径扩张则更加明显。

1.4.4下腔静脉增宽伴随吸气塌陷率减小判定肺栓塞症 正常状态时，下腔静脉伴随深吸气出现明显的塌陷，下腔静脉直径≤2.1 cm，且吸气塌陷率＞50%，即3 mmHg。当右房压升高时，直径可＞2.1 cm和/或吸气塌陷率＜50%，即15 mmHg。在下腔静脉直径和塌陷率不适合此标准的情况下，可取中间值8 mmHg[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析，正态分布计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有患者心脏超声检查结果情况

本次72例患者中心脏超声检查结果存在肺栓塞直接征象（右心系统血栓征象）的患者共计37例（51.39%），其中左右分支血栓14例，右心室活动性血栓6例，肺动脉主干血栓17例；心脏超声检查结果存在肺栓塞间接征象（右心功能异常）的患者共计66例（91.67%），其中右心室扩大61例，右心室游离壁增厚35例，右房室瓣反流57例，肺动脉扩张62例，右心房扩大53例；左、右心室舒张末期左右径和前后径，患者的右房室瓣反流速度提高，平均（4.25±0.71）m/s，肺动脉压（63.59±22.07）mmHg表现为增加，右心室的射血分数下降，平均为（44.98±12.55）%，右心室前壁运动幅度下降，平均为（5.14±2.32）mm，见表1、表2。

表1 所有患者心脏超声检查结果情况

表2 所有患者心脏超声检查指标情况

2.2 所有患者下肢血管超声检查结果情况

外周血管超声诊断结果显示，本次72例患者中出现下肢深静脉血栓现象的共计56例（77.78%），其中下腔静脉塌陷39例（69.64%），下肢静脉血栓17例（30.36%），下肢静脉血栓中血栓慢性期5例（29.41%），亚急性期12例（70.59%）。

3 讨论

肺动脉栓塞指的是全身静脉系统及右心腔内各种栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍的一种临床综合征，是一种较为常见且危害较大的肺血管疾病。肺动脉栓塞已经成为继冠心病和高血压这两大心血管疾病之后的第3位疾病，其病死率仅次于冠心病及肿瘤，此外，由于缺乏特异性的临床表现，肺栓塞的真正发生率很难估测。此外，除大面积和次大面积以外的肺栓塞患者均属于低危肺栓塞，常不伴有右室功能障碍和心肌损伤，早期病死率小于1%，不需入院治疗。急性肺栓塞可分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞，作为一种高危肺栓塞，早期病死率极高，超过15%，一般要求紧急予以溶栓治疗或血栓切除术。尽管急性肺栓塞的病死率非常高，但大多数患者的死亡是因为没有得到及时的诊断而延误了治疗。同时在左右心室的病理生理变化过程中，超声心动图可非常准确地估测肺动脉压力，评估右室的结构、功能和室间隔运动的情况，因此能够用来早期识别和及时治疗这些高危患者，可降低病死率，改善预后。

超声心动图可提供急性肺栓塞的直接征象和间接征象。肺栓塞的直接表征为右心系统和主肺动脉及分叉处形成血栓，若临床表现疑似发生急性肺栓塞，可明确诊断，但阳性率低。直接表征表现为血栓的形态多种多样，主要是以长条状和团块状为主，低回声或者中等回声，作为最直接和最明确的表现，可以直接结合临床表现明确是否患有肺栓塞，一旦获得直接征象，结合临床表现就可以明确肺栓塞的诊断，应该立刻建议患者进行治疗。血栓多在附壁血栓，但也有活动性的血栓，新鲜的血栓多表现出管状或者指状，密度低、活动度较高；而陈旧性的血栓多表现出形态不规则或呈现出蚯蚓状，密度相对较高，活动度较差，临床上多有慢性肺动脉高压的症状和体征，当血栓较大时，肺动脉腔内可无明显血流信号。当考虑肺动脉栓塞时，应对患者的右心房及下腔静脉进行仔细探查，部分患者可在此发现血栓残留，这类患者血栓容易再次脱落造成新的肺动脉栓塞。肺栓塞的间接表征为出现右房室瓣反流以及右心系统形态改变的现象，是由于右心室负荷过重和功能出现障碍，并进一步限制左心室充盈而产生的一系列病变，表现为右房室瓣反流以及右心系统形态出现改变。肺动脉栓塞的间接征象虽然不能作为肺动脉栓塞诊断的直接依据，但可以帮助医生进行临床诊断，是诊断的有力佐证，表现包括：①右心室扩大，在四腔心切面，正常右室＜2/3左室，中度扩张时右室＞2/3左室，严重扩张时右室大于左室。另一个重要参数是在心尖鉴定优势腔室，右室扩张时代替左室在心尖变为优势腔室。②右室壁运动幅度明显减小，在出现较重的肺动脉栓塞时，由于右室负荷急剧增加和心肌氧耗加重，可以出现右室游离壁运动幅度普遍减小甚至消失，有时出现右心室游离壁基底段活动减弱而心尖部活动增强现象。③室间隔形态、运动异常，正常情况下在收缩期和舒张期室间隔凸向右室心腔，当右心室压力增大时，如仅在收缩期发生压力增大，可见室间隔反常运动。④肺动脉增宽与频谱改变，肺动脉主干在急性肺动脉栓塞时多数扩张不明显，在亚急性或慢性患者，肺动脉主干及左、右分支可出现扩张。⑤三尖瓣反流，出现肺动脉高压，可测量三尖瓣最高反流速度，根据反流压差估测肺动脉收缩压，为肺动脉栓塞的诊断提供重要信息[4]。

本研究结果显示，所有患者中心脏超声检查结果存在肺栓塞直接征象的患者共计37例（51.39%）；所有患者中心脏超声检查结果存在肺栓塞间接征象的患者共计66例（91.67%）；所有患者出现下肢深静脉血栓现象的共计56例（77.78%）。本文研究显示，心脏超声检查右心功能异常的患者共计66例（91.67%），主要原因是右心系统承载的压力负荷增大的原因，右房室瓣反流速度为（4.25±0.71）m/s。彩色多普勒超声具有多种优点：一是具有很高的特异性和敏感性、检查方法无创、操作简便、有明确的诊断标准、便于推广应用。此外，彩色多普勒超声检查心脏和下肢深静脉血栓形成后综合征具有无创、实时、动态、重复性好、准确率高等特点，能够通过检查充分了解血管内外的解剖学改变，观察静脉管壁、血流充盈等程度以及血栓的溶液情况，可直观地观察到血流动力学改变，对于评估危险分层、血流动力学变化和治疗效果等方面具有非常重要的作用。二是超声检查可通过多种方法评估肺动脉收缩压，一般使用三尖瓣反流法测定，另外，还可以用来了解主动脉、左心和心包的情况，除与急性肺栓塞相混淆的紧急临床情况外，如主动脉夹层、急性心肌梗死和心脏压塞。如果患者是急性肺栓塞，那么超声检查还可以用于识别高危患者。三是超声检查可以用来指导肺栓塞患者进行治疗和评估疗效，对于高危肺栓塞患者，应及时进行溶栓或者血栓切除术的方法，如果治疗后复查超声心动图发现右室大小和功能恢复正常、右室流出道血流加速时间正常、肺动脉收缩压降低和血栓消失，将提示治疗有效，所以具有很高的使用价值[5]。因此，对于肺栓塞患者采用心脏及外周血管超声检查方法值得临床推广和应用。