林杨皓 陈锦鸿 何伟荣 邓 捷 刘维健 江 雯 连永伟,*

1.梅州市中医医院医学影像科 (广东 梅州 514000)

2.肇庆市皮肤病医院体检中心 (广东 肇庆 526000)

肛瘘(anal fistula)是临床上常见的肛肠外科疾病，好发青中年男性，可严重影响生活质量，并发严重感染可危及生命，须引起重视。治疗主要依靠外科手术，术前影像评估是否准确对手术方式、效果会产生深远影响，目前MRI如今已成为肛瘘术前影像诊断的首选。本研究利用Siemens Skyra 3.0T高分辨MR扫描仪，收集本院2018年3月至2021年3月间53例确诊肛瘘并手术治疗患者，术前均行MRI检查，分析肛瘘内口数量、主瘘管数量、脓肿数量及主瘘管分型，以手术结果为金标准，计算各项目MRI诊断的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV) 、阴性预测值(NPV)，绘制ROC曲线，测量内口到肛缘距离与手术结果对照，评价MRI的诊断价值。

肛瘘是指连接直肠肛管与肛周皮肤的肉芽管道，包括内口、瘘管及外口，好发于青壮年男性，在我国约占肛门直肠疾病总发病率的36%[1]，常见临床表现为肛周流脓、流液、疼痛等[2]。主要治疗手段为外科手术，由于直肠肛管自身及周围盆底解剖精细，对影像学检查要求极高，若术前对于病变评估不足，术中遗漏瘘管、内口或隐匿性脓肿等，造成术后复发率高[3]。3.0T MRI具有高分辨、多参数等优点，可准确评估病变，提高手术效果、降低术后复发率[4]。本研究回顾性分析梅州市中医医院2018年3月至2021年3月间确诊的53例肛瘘患者的临床、手术及MRI资料，旨在探讨3.0 TMRI对肛瘘诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料搜集53例经手术确诊为肛瘘的患者资料。53例中男48例，女5例，平均年龄(37.3±11.2)岁。

纳入标准：临床确诊肛瘘，表现为肛周流脓、流液、疼痛；在我院手术治疗且术前行MRI检查。排除标准：不符合临床肛瘘诊断标准；未行手术；患者术前未行MRI检查。

1.2 仪器与方法扫描前患者无须作特殊肠道准备，MRI检查采用Siemens 3.0T MR扫描仪，18通道相控阵体部线圈。患者取仰卧位、头先进，人体标准矢状位，肛管轴位及冠状位分别为垂直、平行肛管的标准长轴。成像序列参数如下：矢状位T2WI：TR 6000ms，TE 96ms；冠状位T2WI：TR 8500ms，TE 108ms；轴位T2WI：TR 6680ms，TE 103ms；轴位T1WI：TR 600ms，TE 20ms ；轴位T2WI压脂：TR 8500ms，TE 108ms；DWI，b值取0和800s/mm2；矢状位、轴位、冠状位T1vibe fs动态多期增强序列。轴位FOV 240～300mm，层厚3.5～4mm，层间距0.35～0.4mm。对比剂为GD-DTPA，注射速度2mL/s，注射剂量2mmol/kg。

1.3 图像分析与评估所有MRI图像传输至PACS系统，由两位经验丰富放射科医师双盲法独立阅片，对两位医师MRI诊断结果一致性进行检验分析；若有意见分歧，则由更高年资医师决定，与手术结果作比较。图像评估肛瘘内口、主瘘管、脓肿及主瘘管分型。内口采用截石位肛钟定位，与术中所见在同一1/4象限内认为正确[5]，主瘘管作Parks分型[6]。记录下内口、主瘘管及脓肿数目、主瘘管分型四个项目。矢状位测量术后证实为真阳性内口到肛缘的距离，取两个医师测量的平均值。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件分析，对两位医师的肛瘘各项MRI诊断结果应用非加权Kappa检验进行一致性分析，检验水准为α=0.05，对Kappa值(K值)的参考评价原则如下：诊断一致性差(K<0.20)，一般(0.21≤K<0.40)，中等(0.41≤K<0.60)，较好(0.61≤K<0.80)，极好(0.80≤K)。将各项目MRI诊断与手术结果进行比较，分别计算MRI对其诊断的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV) 、阴性预测值NPV)，定性资料采用McNemarχ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。制作ROC曲线，计算AUC，评价MRI的诊断价值：诊断价值较低(0.5≤AUC<0.7)；中等(0.7≤AUC<0.9)；较高(AUC≥0.9)。对两位医师测量内口距离结果使用组内相关系数检验(ICC)进行一致性检验分析，大于0.75认为一致性良好。取两次MRI测量内口距离平均值与手术结果进行统计学对比，两者满足正态分布，采用连续变量配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

53例患者均行手术，手术显示内口68个，主瘘管68支，脓肿32个。术前MRI诊断内口71个(误诊5个、漏诊2个)，主瘘管71支(误诊4支、漏诊1支)，脓肿33个(误诊1个，漏诊0个)。Parks分型术前MRI准确分型65支，错误分型6支。术后证实真阳性内口66个(用于测量内口距离)。

MRI诊断肛瘘内口数量、主瘘管数量、脓肿数量及主瘘管分型的敏感性、特异性、PPV、NPV较高，诊断价值较高，各项目MRI诊断与手术结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两位医师对各项诊断结果一致性较好(K>0.8，表1)。两位医师测量内口距离的结果一致性较好(ICC=0.932)，MRI定位内口到肛缘平均距离(22.0±9.3)mm，与手术结果比较差异无统计学意义(t=0.292，P=0.772>0.05)。

表1 MRI对肛瘘各项目的敏感性、特异性、NPV、PPV、AUC、P值、K值[%(n)]

3 讨 论

肛瘘是肛肠外科常见疾病，易并发肛周脓肿，严重影响生活，主要通过手术治疗。而术前影像学检查目的在于准确评估内口、瘘管及脓肿，帮助外科医生准确定位，为外科医师术式的选择提供参考[7-8]，而恰当的术式具有重要价值，是手术成败的关键[9]。

3.1 肛瘘的影像学检查肛瘘的影像学检查主要有X线瘘管造影、超声、CT及MRI。X线瘘管造影对内口、瘘管显示灵敏度及准确率较低[2]，对于纤维肉芽填充瘘管，无法注入造影剂而造成漏诊；CT瘘管造影，一存在辐射，二亦需要注入造影剂，三软组织分辨率相对低；腔内超声(AES)视野小，视野较小，价格较贵，推广存在困难[10]；MRI多序列参数、多方位、无辐射、软组织分辨率高，能够准确显示括约肌、肛提肌等盆底精细解剖，从而能准确评估内口、瘘管及分型，对术前诊断、术式选择及术后疗效做出正确的判断，评估肛瘘的准确性达97%[11]，具有较高的符合率和敏感度[12]，已逐渐取代其他影像学检查[13]。

3.2 主瘘管和脓肿MRI表现主瘘管(图1～图4)，为连接肛管直肠与肛周皮肤的线状、条形或管状直径<1cm异常信号；脓肿(图5)为横径>1cm或局部凸出细主瘘管中轴线0.5cm的囊状、片状、不规则状异常信号。瘘管或脓肿内含液体，T2WI及压脂呈高信号，括约肌组织呈相对低信号，压脂序列脂肪呈低信号，这样T2WI结合压脂序列，可以将瘘管或脓肿与肛周脂肪组织进行鉴别。非活动期瘘管或脓肿壁强化较弱；活动期瘘管或脓肿壁炎性肉芽组织丰富，增强扫描明显强化，内含液体无强化，病灶呈边缘或分隔状强化，DWI呈高信号。T1WI序列上，瘘管或脓肿呈等或低信号，主要用于定位、显示盆底肛周精细解剖。本研究中，MRI诊断主瘘管、脓肿的敏感性、特异性、PPV、NPV均超过90%，诊断价值较高(AUC：0.963、0.984)，特别是脓肿，敏感性及NPV均达100%，与文献报道相符。各项目MRI诊断与手术结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，两位医师对主瘘管、脓肿诊断一致性极好(K为0.926、0.969)。

3.3 内口的MRI表现内口(图1A)T2WI及压脂呈点状高信号，DWI呈高信号，明显强化，若观察到瘘管走行与直肠肛管相通则明确诊断直接内口。间接内口是指内口纤维化、闭锁，显示欠清，可根据Goodsall定律、瘘管末端紧贴于直肠肛管外壁推断位置。文献报道90%肛瘘由于肛腺感染起病，内口多位于齿状线附近，是肛瘘形成感染的原因，即肛腺隐窝感染学说[14]，所示术前准确定位内口十分重要。本研究中，假阴性有2个均为间接内口漏诊，假阳性有5个，漏诊误诊均较其它项目高，这与刘卫英等[15]报道相符，所以提高内口的检出有望提高肛瘘的MRI诊断准确性。回顾本研究漏诊，在于未足够重视多期动态增强序列，间接内口在后期出现强化改变；而误诊在于未重视DWI序列，低位肛周小血管T2WI压脂呈高信号，容易误诊内口、小瘘管，弥散是否受限可将二者鉴别。本研究中MRI诊断内口的敏感性97.1%，特异性92.6%，PPV 93.0%，NPV 96.9%，诊断价值较高(AUC：0.949)，MRI诊断与手术结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，两位医师对内口诊断具有极好的一致性(K为0.897)。真阳性内口66个，MRI定位内口到肛缘平均距离(22.0±9.3)mm，与手术结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 男，36岁，括约肌间型肛瘘。图1A：轴位T2WI，内口(箭头)呈高信号，位于肛钟6点；图1B：轴位T2WI，主瘘管(箭头)呈直径<1cm条管状高信号；图1C冠状位T1 vibe fs增强，主瘘管(箭头)位于括约肌间隙走行。图2 男，40岁，经括约肌型肛瘘。图2A：轴位T2WI压脂，内口位于肛钟6点，主瘘管呈高信号，穿破后方括约肌，走行于左侧坐骨肛门窝；图2B冠状位T1 vibe fs增强，主瘘管穿破左侧括约肌走行。图3 男，38岁，括约肌上型肛瘘 冠状位T2WI，主瘘管于括约肌间隙上行穿破左侧耻骨直肠肌。图4 男，43岁，括约肌外型肛瘘 冠状位T2WI，主瘘管位于骨盆直肠窝发出下行穿破左侧肛提肌。图5 男，37岁，括约肌间隙脓肿。图5A：轴位T2WI压脂，脓肿呈横径>1cm囊状、片状高信号；图5B：轴位T1 vibe fs增强，脓肿呈环形、边缘强化。

3.4 主瘘管Parks分型根据瘘管走行与括约肌、肛提肌关系，分四型：(1)括约肌间型肛瘘(图1)，约占70%。(2)经括约肌型肛瘘(图2)，约占25%。(3)括约肌上型肛瘘(图3)，较少见，约占5%。(4)括约肌外型肛瘘(图4)，最少见，约占1%。由于主瘘管本身存在一定的误诊、漏诊，导致错误分型增加。MRI诊断主瘘管分类的敏感性95.6%，特异性94.1%，PPV 94.2%，NPV 95.5%，诊断价值高(AUC：0.949)，MRI诊断与手术结果比较差异无统计学意义(P>0.05)，两位医师对分类的诊断一致性极好(K为0.886)。

本研究也存在缺陷：(1)病例属于回顾性研究，以手术记录为参考标准，手术缺乏统一，病灶数值测量缺乏统一标准，瘘管或小脓肿的诊断有所偏差。(2)样本量相对不够大，可能会影响到统计结果，下一步需要统一手术的标准，多中心，收集大样本量进一步研究。(3)本研究只研究了主瘘管，更复杂的小分支瘘管未纳入研究。

总之，肛瘘是一种常见疾病，易并发肛周脓肿，难治愈、易反复，须引起重视。3.0T高分辨多参数MRI能准确评估肛瘘内口、主瘘管及脓肿，准确进行Parks分型，具有较高的诊断价值，可指导外科手术，具有重要临床意义。