李云霞

摘要：妇女一生经历青春期、育龄期、绝经期等生理阶段，各阶段的生理功能都需要有充足的阳气来促进完成。妇女经血来潮，妊娠血聚下养胎，分娩失血伤津，精血化生乳汁，都以血为用。使机体常处“有余于气，不足于血”的状态。然而，阴为阳之基，气为血之帅，所以凡伤阴血，必定随之耗损阳气。《素问·生气通天论》“阳不胜其阴，则五脏气争”。即指阳虚导致五脏气机失和，功能失调，而表现出寒象，即阳虚生外寒，阴盛生内寒。当素体禀赋阳气虚弱的妇女，在行经，胎孕，产褥期间，气血相对虚弱，腠理疏松，血室正开之际，特别容易感受寒邪。亦有内伤情志，房劳多产，疲倦过度，损伤阳气，累及肝脾肾，使督脉失命门之火资助，不能统督一身阳气，维持阴阳脉气之平衡，导致冲任、胞宫功能失常，引起一派阳气虚阴寒盛的病症。

关键词：温阳 妇科病 治疗

【中图分类号】R271.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）02-01

中医大法的精髓是“整体观念、辨证论治”。《黄帝内经》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。[1]《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。傅青主在《女科》一书中讲，善调阴阳、平衡水火，补偏救弊，使阴阳恢复相对平衡协调、从而达到“水火既济”，气血调和[2，3]。

“阳常有余，阴常不足”是元代名医朱丹溪对人体阴阳认识的基本观点，也是丹溪学术思想的最中心的内容。认为，世界万物都有阴阳的两面，天为阳，地为阴，日为阳，月为阴。天大于地，太阳始终如一，而月亮却有阴晴圆缺，从这个自然界来说，就是“阳盛阴衰”的体现，人是自然界的一部分，当然也同自然相同。尤其对于女性来讲，妇女一生历经：经、带、胎、产、乳等特殊时期。无不以气血为依托。气为阳为火;血为阴为水;气血相互依存、相互为用;“阳根于阴，阴根于阳”“阴平阳秘，精神乃治”。故生理常态是以气血之为用，本于阴阳平衡。而在病理状态下、因经、带、胎、产、乳，皆从精血而化生，以精血而为用。故一生多损血、耗血为常;常是“气有余而血不足”;而气血又相互依存，故多是以气血同病、水火失衡，阴阳失调而发病。北京东直门医院郭志强教授就提出女性“阴常不足，阳也常虚”观点。根本原因除以上生理损伤外，更多见于当今之人不注重养生，时常透支健康，损伤着阳气。

张景岳讲：“凡通体之温者，阳气也，一生之活者，阳气也”。妇女一生经历青春期、育龄期、绝经期等生理阶段，各阶段一系列生理功能都需要有充足的阳气来促进完成。《素问上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更华长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰，面皆焦，发始白。七七，任脉通，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性从幼女孩童期迈入青春发育期，需要肾气的充盛来使天癸分泌而至，任通冲盛，促发初潮的产生，完成人生一大转折等。妇女经血月月来潮，妊娠血聚下以养胎，分娩失血伤津，精血化生乳汁，都以血为用。使机体常处“有余于气，不足于血”的状态。然而，阴为阳之基，气为血之帅，所以凡伤阴血，必定随之耗损阳气。《素问·生气通天论》“阳不胜其阴，则五脏气争”。即指阳虚导致五脏气机失和，功能失调，而表现出寒象，即阳虚生外寒，阴盛生内寒。当素体禀赋阳气虚弱的妇女，在行经，胎孕，产褥期间，气血相对虚弱，腠理疏松，血室正开之际，特别容易感受寒邪。亦有内伤情志，房劳多产，疲倦过度，损伤阳气，累及肝脾肾，使督脉失命门之火资助，不能统督一身阳气，维持阴阳脉气之平衡，导致冲任、胞宫功能失常，引起一派阳气虚阴寒盛的病症。在妇科常见月经不调、痛经、闭经、崩漏、带下、癥瘕、不孕，胎动不安、堕胎小产、妊娠恶阻，妊娠肿胀、产后腰痛、恶露不绝、等多种疾病。所以李中梓说：“气血俱要，而补气在补血之上，阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”张仲景《金匮要略》妇人三篇中，不乏温阳之剂，约占半数以上。如治疗恶阻轻剂之桂枝汤、恶阻重剂之干姜人参半夏汤，癥瘕之桂枝茯苓丸等，素为妇科医界所推崇。确属阳虚火衰，沉寒痼冷者，大胆运用。温阳对于妇科临床具有重要意义，值得深究。

病例1：2018年3月12日初诊。

张某某，女，16岁，月经稀发，量少。14岁初潮，至今共行经四次，经期量少，每日护垫即可，三天干净。刻下停经七个月，无白带，怕冷，手脚凉，无腹痛，无腰酸等症。妇科超声：子宫大小：3.6×2.8×2.2cm，内膜线状。双侧卵巢偏小。体检;体型瘦小，双乳发育尚可，腋毛及阴毛无。纳食一般，睡眠好，大便3-7日一行、不干，不便亦无所苦。舌质淡，舌体瘦小，苔白略腻，脉象沉细。治法：温肾补血，暖宫调经。处方：熟地、当归、白芍、菟丝子、杜仲、鹿角霜、石楠叶、牛膝、桂枝、炙甘草、益母草、生姜、大枣。加减治疗三月后正常行经。患者由于肾气不足，影响了天癸的成熟、泌至和冲任的充盈、通畅，呈现功能不足状态。肾阳虚，命门之火不足，至身体机能低下，发育受限。

病例2：2019年3月12日初诊。

李某，女，32岁，月经后期2年，经期延长半年。患者两年前人工流产后出现月经推后来潮，逐渐加重，近半年伴见经期延长，9到15天不等。刻下月经40-60天一行，经期9-15天，量中等偏少，色淡红，偶有血块。痛经（+）。全身怕风怕凉，手足及腹部冷，喜暖。腰酸困，大便偏稀不成形。舌淡苔白脉沉。治法：温阳暖宫，调经止痛。处方：温经汤加减。吴茱萸、桂枝、白芍、炙甘草、当归、川芎、阿胶、细辛、麦冬、半夏、紫石英、鹿角霜、生姜、大枣。加减治疗一月痛经明显减轻，三月后月经周期基本恢复正常。张景岳云，“阳气不足则寒从中生而生化失期”。故当温经扶阳散寒。

病例3：2020年1月20日初诊。

李某某，女，45岁，崩漏。患者阴道不规则出血50天，经量时多时少，色淡黯伴有血块。平素月经周期正常，此次月经来潮后正常行经5天干净，一周后又见出血，量时多时少，多时如月经，量少护垫即可，伴见腹部冷痛，腰酸膝软。面色晦暗，手足冰凉，偶头晕，多梦，舌淡黯，苔白润，脉沉细无力。处方：温经汤《金匮要略》加减。吴茱萸、炮姜、补骨脂、小茴香、细辛、川椒、桂枝、益母草、香附、当归、川芎、桃仁、乳香、没药、五灵脂等。七剂后血净。肾虚封藏失司，冲任不固，不能制约经血;阳虚不能摄阴，阴虚失守，子宫藏泄失常。

病例4：2020年2月11日初诊。

张某某，女，40岁痛经。经行腹痛2年伴恶心呕吐3月。患者平素月经规律，经量、经色、经质均正常。两年前因为经期剧烈运动后饮冷出现腹痛，以后每逢月经期腹痛，第一天明显，需服用止痛药，血色暗红伴血块，喜暖，近三个月痛经伴见恶心呕吐，全身疲乏无力。治法：温经散寒止痛。处方：桂枝、茯苓、桃仁、红花、小茴香、砂仁、香附、乌药、当归、川芎、乳香、没药、吴茱萸、干姜、细辛。加减治疗一个周期痛经明显减轻，恶心呕吐症状消失。治疗两周期后无痛经。

病例5：2019年4月19日。

陈某某，女，38岁，继发不孕3年。患者8年前正常分娩一女婴。随后避孕套避孕。近三年欲孕二胎，正常同居一直未孕。平素月经周期27-30天，经期7天，经量少，经色暗红，痛经+。末次月经2019年4月10号，手脚冷，纳寐佳，大便干，3-5日一行。治法：温阳暖宫，养血助孕。处方：紫石英、鹿角霜、覆盆子、巴戟天、熟地、当归、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、细辛、鸡血藤、菟丝子、肉苁蓉、益母草、香附、丹参。加减治疗两月成功受孕。

温阳之目的，在于振奋阳气，驱散阴寒，同时兼收少火生气，阳中求阴，更好调节机能，增强抗病能力，临证运用，当各有侧重。张景岳说：“用热之法，尚有共要。以散兼温者，散寒邪也。以行兼温者，行寒滞也。以补兼温者，补虚寒也”。这便是大法，在临床上变通活用。临证审治，当细察形色舌脉，妇科特征，结合气象、地理环境、饮食起居、素體禀赋，分清阳虚寒证之内外虚实，据其主证、兼证，切中病机，遣方用药，调摄脏腑，经脉之阳气力求阴平阳秘，使机体趋于康复。

参考文献：

[1]《黄帝内经》《金匮要略》等。

[2]赵宏利.何嘉琳妇科临证实录[M].中国医药科技出版社，2018年六月第一版

[3]郭志强.郭志强妇科精华[M].人民军医出版社，2011年第一版。