庞聪聪，王振威，曹 冉，李博雅

膝关节半月板损伤是关节外科较常见的一类疾病，临床表现为膝关节肿胀、疼痛和僵硬，同时伴随关节屈伸活动受限[1]。其发病原因大多是暴力外伤或退行性变导致半月板受损，多发于中老年人及高水平运动员。该病进展可引发骨关节炎，给患者日常生活、工作带来极大影响[2]。膝关节半月板损伤的治疗方式主要是外科手术或保守治疗，前者能有效切除病灶，但易造成大面积创伤，术后恢复较慢[3]；后者虽能保留膝关节半月板，但研究表明该方案对重度半月板损伤的疗效不甚理想[4]。随着关节镜技术的不断发展与完善，关节镜下半月板成形术(AMP)成为临床常用术式，该术式能避免切除术引发退行性疾病的问题，从而有效改善患者膝关节功能[5]。本研究从疼痛因子、血清学指标、关节活动度等多方面，对AMP治疗膝关节半月板损伤的效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月—2020年12月我院收治的90例膝关节半月板损伤为研究对象。①纳入标准：均经临床及影像学检查确诊；无手术治疗史；影像学检查图像清晰；患者对本研究了解知情。②排除标准：合并膝关节骨折；膝关节存在复合型受损；有关节外科手术禁忌证；恶性肿瘤导致肌强直；造血功能障碍；合并其他重要脏器功能不全；患精神类疾病；治疗依从性差。根据治疗方法不同将患者分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组男25例，女20例；年龄30～54(40.87±11.25)岁；病程0.5～4.0(1.48±0.35)个月；左膝半月板损伤21例，右膝半月板损伤24例。对照组男28例，女17例；年龄31～52(41.02±9.79)岁；病程0.5～5.0(1.72±0.46)个月；左膝半月板损伤23例，右膝半月板损伤22例。两组上述一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组研究中均无患者脱落。本研究已获得医院医学伦理委员会审批通过。

1.2方法 ①对照组：患者接受保守治疗，根据影像学检查结果确定患者的损伤位置，取仰卧位，屈曲膝关节15°，选取髌骨外侧中点进行穿刺，使用2%利多卡因行局部麻醉，再经穿刺点进入关节腔，抽取关节液，并注入2 ml透明质酸钠，嘱患者屈伸膝关节5～8次，令药物于关节腔内分布均匀，1次/周，4次为1个疗程。同时在专业康复师指导下进行康复训练，初期主要为靠墙静蹲、伸直下肢等训练，后期主要进行髋关节屈伸、大腿内收肌群训练，共4周。②治疗组：患者行AMP治疗，行硬膜外麻醉，取平卧位，止血带系于大腿近端，经膝关节髌韧带双侧旁入路，成功穿刺后置入关节镜，并注入0.9%氯化钠注射液。使用关节镜探查半月板损伤及关节腔内部组织结构，再使用咬骨钳咬除破损边缘，用刨削器进行修复，适当修剪半月板，清理滑膜病变、游离体，冲洗关节腔内碎屑、积液，放置引流管后，加压包扎。术后1 d指导患者进行床上抬腿训练，术后3 d进行屈膝训练，下床后在专业康复师指导下行康复训练。两组均治疗4周后评价疗效。

1.3观察指标 ①疼痛因子：分别于治疗前和治疗后4周抽取患者空腹肘静脉血4 ml，低速离心15 min后，取上清，采用酶联免疫吸附试验检测血清前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)水平，免疫试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。②血清一氧化氮(NO)和透明质酸(HA)：采用硝酸盐还原酶法检测患者血清NO水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清HA水平，NO试剂盒购自南京建成生物工程研究所有限公司，HA试剂盒购自大连泛邦化工技术开发有限公司。③疼痛程度：分别于治疗前、治疗后1、2、3、4周分别采用视觉模拟评分法(VAS)[6]评估疼痛症状缓解情况。④膝关节活动度：分别于治疗前和治疗后4周使用专业量角器对患者膝关节主动屈伸活动度进行测量。⑤术后并发症：记录两组治疗并发症的发生情况，包括关节积血、关节肿胀、关节感染等。

1.4临床疗效 治疗4周后根据相关标准对膝关节半月板损伤的临床疗效进行评估，①优：症状消失，膝关节活动功能恢复正常；②良：症状和疼痛程度有明显改善；③可：症状和功能有所改善，有轻微疼痛感，伴轻微障碍；④差：症状与疼痛无明显变化，甚至加重[7]。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗4周后，治疗组疗效优良率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 不同方法治疗膝关节半月板损伤两组临床疗效比较[例(%)]

2.2治疗前后血清疼痛因子比较 治疗前，两组血清PGE2、5-HT水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清PGE2、5-HT水平均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗膝关节半月板损伤两组治疗前后血清疼痛因子比较

2.3治疗前后血清NO、HA水平比较 治疗前，两组血清NO、HA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清NO、HA水平均较治疗前下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗膝关节半月板损伤两组治疗前后血清NO、HA水平比较

2.4治疗前后VAS评分比较 治疗前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1、2、3、4周，两组VAS评分均较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗膝关节半月板损伤两组不同时间VAS评分比较分)

2.5治疗前后膝关节屈伸活动度比较 治疗前，两组膝关节屈伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组膝关节屈伸活动度均较治疗前升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同方法治疗膝关节半月板损伤两组治疗前后膝关节屈伸活动度比较

2.6并发症发生情况 治疗组发生关节肿胀和关节感染各3例，并发症发生率为13.33%。对照组发生关节肿胀8例、关节积血1例、关节感染3例，并发症发生率为26.67%。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。关节肿胀、积血患者经冰袋冷敷和包扎止血处理后肿胀消除、积血消失，关节感染患者经穿刺抽液送检后，使用敏感抗生素对症治疗，感染症状消失，有2例因感染程度较重，导致膝关节活动受限，预后较差。

3 讨论

半月板作为膝关节的重要结构，能保持胫骨平台与股骨髁的稳定，还能防止股骨过度滑动，同时吸收不同程度的震荡、冲击，避免膝关节损伤，对膝关节保护作用尤为明显[8]。当前对于膝关节半月板损伤的治疗方式多样，但各种方式治疗效果不尽相同。由于关节镜技术不断发展与突破，关节镜微创手术在临床的应用频率日渐增多[9-12]。有报道认为，保守治疗可能加重患者半月板磨损程度[13]；刘劲松和李智尧[14]研究表明，关节镜下半月板切除术治疗可能导致中老年患者膝关节活动受限。AMP对病程较短的年轻患者具有优势，既往已有AMP治疗半月板损伤的良好案例[15]。而本研究则旨在探讨AMP对膝关节半月板损伤的疗效及对相关因子的影响，以期为临床术式选择提供理论依据。

李文辉和汪乾坤[16]研究认为，保守治疗能有效缓解膝关节疼痛，但长期治疗可能加重患者半月板磨损。而本研究结果显示，治疗4周后，治疗组疗效优良率明显高于对照组，提示AMP治疗膝关节半月板损伤具有良好的效果。本研究还发现，治疗组治疗后不同时间的VAS评分低于对照组，表明治疗组疼痛缓解程度更佳，其原因推测是AMP通过彻底清除破损的半月板，减轻关节疼痛、弹响。

PGE2、5-HT作为具有较强致痛作用的炎性因子，与疼痛关系密切，前者可上调机体对疼痛的敏感性，后者则是神经疼痛重要调节因子。本研究结果发现，治疗后，治疗组血清PGE2、5-HT水平均低于对照组，提示AMP治疗膝关节半月板损伤，可有效减少疼痛因子的生成，杨飞等[17]研究亦得出类似结论。HA是一种双糖聚合物，是关节软骨的主要成分。早前国外有研究指出，血清HA能评估膝关节活动情况和患者预后[18]。耿凯等[19]研究发现，白细胞介素可激活诱导型一氧化氮合成酶，进而分泌大量NO，加快软骨细胞凋亡。本研究结果显示，治疗后，治疗组血清HA、NO水平低于对照组，表明AMP治疗膝关节半月板损伤可控制HA、NO水平。潘霆和施克勤[20]在类似研究中发现，AMP能提高膝关节稳定性，抑制NO和白细胞介素的高表达，本研究与上述结果基本一致。

此外，本研究结果显示，两组治疗后膝关节屈伸活动度均有增加，且治疗组增加幅度更显著，提示AMP治疗患者膝关节活动受限状况有更好改善。分析原因可能是AMP能保留良好的半月板组织，并修复损伤病变部分，更好地维持膝关节稳定，配合康复训练，能达到更好的疗效，进而有效改善患者膝关节活动度[21]。刘永红[22]研究发现，膝关节半月板损伤患者经AMP联合功能锻炼治疗后膝关节活动度有明显提高，本研究与上述结论相似。本研究还发现，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，表明AMP并不增加并发症的发生。

综上所述，AMP对膝关节半月板损伤的疗效良好，可减轻患者关节疼痛、减少疼痛因子生成，控制血清NO、HA水平，是临床治疗膝关节半月板损伤的较好方法。另外本研究纳入样本偏少，该方案的安全性仍需大样本、全面性地研究予以证实。