王亚平，杨晓萍

（解放军第960医院，山东 泰安 271000）

肩袖损伤是常见的肩部疾病之一，多由外伤和退变引起，主要表现为肩关节活动受限、疼痛，严重影响患者生活质量［1］。关节镜下修复损伤的肩袖具有创伤小、恢复快、术后并发症少、尽可能保留肩袖的完整性等优点，是目前治疗肩袖损伤的主要外科手术方法［2］。快速康复外科理念（fast track surgery,FTS）是指在围手术期采取有循证医学证据的有效方法减少手术应激反应及术后并发症的发生，减轻术后疼痛，缩短住院时间，达到快速康复的目的［3］。本院骨科采取多学科合作快速康复模式，对患者进行术前教育、疼痛管理、营养支持、体温控制、早期功能锻炼等围手术期的综合干预，取得满意的效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020年7月—2021年7月本科收治肩袖损伤患者112例作为研究对象，均符合关节镜手术指征，患者自愿手术。采用随机数字法将患者分为两组，其中，FTS组57例，常规组55例。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术与围手术期处理方法

两组患者均采用气管插管全身麻醉下行关节镜清理术、肩袖修补术。

FTS组：术前健康宣教，充分与患者及家属沟通，告知麻醉方式、手术方案、术中术后可能发生的并发症、术后疼痛控制和早期功能锻炼方法。做好心理疏导，缓解焦虑情绪。术前夜口服塞来昔布200 mg超前镇痛。术前禁食水6 h，术前2 h饮10%葡萄糖250 ml，减轻饥饿感，提高舒适度。术前2 h备皮，留置导尿管。

术中使用保温毯，给予36.5℃恒温冲洗灌注液，根据手术时间和出血量补充液体。术毕给予20%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml+0.9%生理盐水5 ml关节腔内注射，留置静脉镇痛泵。术毕加压包扎，使用冷疗袖冷敷减轻水肿疼痛，留置引流管。

术后麻醉清醒后，患者无腹胀、恶心、呕吐等不适感，可进少量温开水，4 h后进少量流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，普食。拔除尿管，鼓励患者自行排尿。给予多模式联合镇痛，塞来昔布200 mg口服，2次/d，氟比洛芬酯100 mg静滴，2次/d，丁丙诺啡透皮贴剂7 d更换长效镇痛。艾司唑仑10 mg睡前口服进行睡眠干预。关注患者情绪变化，对手术产生的焦虑情绪进行心理疏导。肩关节外展支具制动患肢4～6周，麻醉清醒后即指导患者进行肩关节早期被动的功能锻炼。

常规组：对患者实施常规围手术期诊疗护理措施，术前8 h禁食水，术中使用室温冲洗液，术后按需给予镇痛药，给予常规功能锻炼康复指导。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、输液时间、并发症发生率、住院时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）评价疼痛程度，采用10分制患者自评满意度调查表评价对本次住院治疗的满意程度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件对数据进行处理，计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者术前一般资料见表1，两组性别、年龄、病因、合并症的差异均无统计学意义（P>0.05）。两组间手术时间的差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者一般资料与比较

2.2 术后一般指标比较

两组患者术后观察指标比较见表2。FTS组术后输液时间、住院时间均显著少于常规组（P<0.05）。住院期间，FTS组出现关节肿胀1例，不良反应发生率为1.75%，常规组术后寒战1例，关节肿胀5例，不良反应发生率为10.91%，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。出院前，FTS组对治疗效果的满意度评分显著高于常规组（P<0.05）。

表2 两组患者术后观察指标与比较

2.3 两组VAS评分比较

两组围手术期VAS评分比较见表3。术后两组VAS评分均呈曲线变化，FTS组术后3 d VAS达峰值，而常规组手术当日VAS达峰值。术前1 d和术后7 d两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；手术当日和术后3 d，FTS组的VAS评分显著低于常规组（P<0.05）。

表3 两组患者VAS评分（分，±s）与比较

表3 两组患者VAS评分（分，±s）与比较

images/BZ_97_1302_2878_2276_2946.pngimages/BZ_97_1302_3014_2276_3083.pngimages/BZ_97_1302_3151_1585_3220.png术前1 d术后3 d P值images/BZ_97_1585_3151_1830_3220.png3.61±1.10 5.02±0.98<0.001images/BZ_97_1830_3151_2113_3220.png3.36±1.39 5.94±0.51<0.001images/BZ_97_2113_3151_2276_3220.png0.294 0.035

3 讨论

肩袖损伤发病率占肩部疾病的17%～41%，呈逐年增长趋势，且人们对手术治疗康复效果的要求日益增高［4］。快速康复外科理念（FTS）通过健康教育、疼痛管理、营养支持、体温控制、早期功能锻炼等方面的干预，减轻患者焦虑的情绪，降低疼痛和其他应激反应，减少不良反应和并发症，指导早期开展被动功能锻炼，促进肩关节功能的恢复［5］。

疼痛管理是快速康复理念的重要环节。术后患者疼痛剧烈且持续时间较长，术后4～6周的患肢制动易发生肩关节粘连僵硬。有学者提出早期关节活动不影响腱-骨愈合，提倡早期开展肩关节的被动活动，避免组织粘连或挛缩的发生［6］。因此，有效的疼痛管理对于能否顺利进行肩关节功能锻炼至关重要。本研究采用术前口服塞来昔布超前镇痛，术毕关节腔内注射镇痛药物及留置静脉镇痛泵，术后多模式联合用药的方案，有效减轻患者疼痛。术后每晚艾司唑仑1 mg，可改善睡眠质量，降低术后疼痛感，减少止痛药物用量。术后早期进行CPM，在安全范围内进行肩关节的被动活动，可以改善肩关节血液循环，防止粘连，减少渗液，从而减轻疼痛［7］。术前焦虑可延长麻醉苏醒时间，加重术后疼痛，通过健康教育和心理疏导，可以改善患者焦虑状态，减轻疼痛感，树立康复信心。通过上述措施，FTS组手术当日和术后第3 d的VAS评分显著低于常规组，降低疼痛感，提高了患者主动配合医护实施康复锻炼的依从性。

营养支持是快速康复理念的重要部分。传统观念认为术前8 h禁食水能预防麻醉并发症，但会造成术前饥饿状态，易诱发低血糖等不良反应，增加手术的应激反应。快速康复外科理念认为，缩短术前禁食水时间，可以缓解术前饥饿和焦虑状态，提高手术耐受性，减少术后呕吐、误吸等并发症［8］。FTS组术前2 h给患者饮用10%的葡萄糖250 ml，术后麻醉清醒后即开始进少量温开水，尽早恢复普食，改善机体营养状况，加快血液循环，促进水肿的代谢吸收，缓解局部缺血缺氧，加速受损组织修复，促进肌力恢复，为早期进行功能锻炼创造条件。尽早进食水，还有利于减轻术后静脉液体输入量，减少输液反应，减轻心肺负担，减少体内液体潴留，促进胃肠功能的恢复。

体温控制是快速康复理念的重要内容。术中需要灌注6～9 L生理盐水充分暴露手术野。有研究报道，人体每输入1 L室温液体，体温约下降0.25℃［9］。FTS组通过术中使用保温毯，静脉输入液体及术野灌注冲洗液均用水温箱加热至37℃，有效避免术中术后低体温诱发的寒战、麻醉复苏延迟、心律失常、凝血功能障碍、切口感染等并发症。有研究报道，肩关节镜手术中使用大量室温生理盐水灌注冲洗，是引起术后肩部疼痛、肿胀的主要因素［10］。FTS组通过术中体温控制措施，有效减少低体温诱发的并发症，减轻肩部疼痛、肿胀程度，降低术后感染风险。

快速康复外科理念的实施需要医生、护士、麻醉师、康复师多专业共同协作，有效优化整合医疗资源，提供更加优质的医疗服务。通过量身定制个体化的康复方案，可减轻手术身心痛苦，加速肩关节功能的恢复，同时缩短住院时间，减少住院费用，提高患者的满意度，值得临床应用。