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经皮椎体支架成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

2022-02-24李志君张光宇

中国矫形外科杂志 2022年4期
关键词:球囊椎体水泥

赵 鹏,慈 元,李志君,张光宇,姚 琦

(辽宁省大连市第二人民医院脊柱外科,辽宁 大连 116011)

骨质疏松症是以单位体积内骨组织量减少为特点的全身性骨病,随着年龄的增长,其发病率也呈上升趋势,因其导致的椎体压缩骨折的风险持续增加[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral com⁃pression fracture,OVCF)常见于下胸椎及腰椎[2],既往保守治疗常常遗留慢性的胸腰背部疼痛及脊柱后凸畸形,降低了患者的生活质量。椎体强化术因其微创、即时止痛和早期下地活动等优势,被医者及患者广泛接受。随着科技的发展,椎体强化术在优化手术入路、手术器械方面均有不同程度的提高。目前,椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)被广泛应用于临床实践中,但其在最终恢复椎体高度的效能差,骨水泥渗漏风险高等方面仍有不足。近年来出现了经皮椎体支架系统(vertebral body stent,VBS)用于椎体增强,又称经皮支架成形术(percutaneous stentoplasty,PSP)[3-5]。2019年 1月—2020年 1月,作者采用VBS与PKP治疗OVCF,现将两种术式的临床与影像结果比较如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)X线片示胸腰椎骨折(图1a),MRI显示为新鲜骨折,T1相为低信号,T2相为高信号(图1b);(2)发病时间<2周;(3)椎管内无明显占位,椎体后壁完整无明显裂隙;(4)既往无明显腰腿部疼痛。

排除标准:(1)伴有全身感染性疾病或术区存在局部感染灶;(2)患有出血性疾病;(3)患者体质较弱,无法耐受手术;(4)椎体原发或转移性肿瘤导致的椎体骨折;(5)局麻下无法配合治疗者。

1.2 一般资料

回顾性研究分析2019年1月—2020年1月诊断为骨质疏松性单椎体压缩骨折62例患者的临床资料,其中,男25例,女37例,依据术前医患沟通结果,将患者分为两组,VBS组30例,PKP组32例,两组术前一般资料见表1,两组患者在年龄、性别构成、体质指数(body mass index,BMI)和骨折节段的差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准备案,患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者手术由同一组医生完成。患者取俯卧位,背部呈后伸位。调整C形臂X线机角度,去除椎体旋转,透视下定位病椎双侧椎弓根,于皮肤表面作标记。

VBS组:常规消毒、铺巾,入针点为椎弓根外缘外侧0.5 cm,进行局部麻醉,以椎弓根中部外侧缘的内侧为骨性入针点,保持适当的头倾与外展角穿入,保持与终板平行,逐渐深入。在C形臂X线机监视下,见双侧穿刺针均位于椎弓根内侧缘外侧,深度突破椎体后缘少许。拔出穿刺针内芯,留置工作套筒,椎体钻沿工作套筒扩张骨性通道,测量椎体钻进入深度,选取合适大小支架系统,经工作通道置入椎体中。正位透视见支架位于椎体内棘突的两侧(图1c),侧位位于终板塌陷处(图1d)。透视下逐渐扩张支架内球囊,撑开支架,使椎体骨折处复位(图1e)。泄压后撤出球囊,撑开的支架无回缩,插入骨水泥注射套管,透视下缓慢注射,避免外渗(图1f)。

图1 患者,女,70岁,T12椎体OVCF,行VBS椎体成形术 1a,1b:术前X线片及MRI示T12椎体OVCF 1c~1e:术中置入椎体支架系统、撑开,复位骨折椎体 1f:透视下注射骨水泥 1g:术后即刻侧位X线片示T12复位良好,内置物位置满意,骨水泥充填良好,无骨水泥渗漏 1h:末次随访侧位X线片示T12椎骨稳定,形态无变化,无邻近椎体新发骨折

PKP组:定位及穿刺方法同VBS组,安置工作套筒,置入球囊,逐渐扩张球囊,至椎体复位满意。调和骨水泥,待骨水泥成拉丝状,撤出球囊,缓慢注射骨水泥,尽量使骨水泥弥散至椎体上下终板处。两组均待骨水泥凝固后撤出工作套筒,清洁包扎穿刺口。

术后卧床,第2 d给予支具保护,下地活动。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料,包括手术时间、骨水泥注入量,术中X线片曝光时间、术中骨水泥渗漏及球囊破裂情况,以及术后下地活动时间、住院时间。采用术后恢复伤前负重活动时间、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价临床效果。行影像学检查,评估骨水泥渗漏情况,侧位X线片测量椎体相对高度和病椎局部Cobb角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析。计量数据以±s表示,资料呈正态分布时,两组间比较采用独立样本t检验,组内两时间点比较采用配对T检验;资料呈非正态分布时,采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

62例患者均顺利完成手术。VBS组骨水泥渗漏4例,均为椎体前缘渗漏,渗漏率为13.33%;PKP组骨水泥渗漏10例,其中4例终板渗漏,6例为椎体前缘渗漏,渗漏率为31.25%,两组渗漏率差异无统计学意义(P=0.092)。术中球囊破裂VBS组为5/55(9.09%),共发生在 4例患者;PKP为 0/64(0%),VBS组球囊破裂发生率显著大于PKP组(P=0.024)。62例患者均未出现手术相关不良反应及双下肢麻木、疼痛、肌力异常等神经根损伤并发症。术后所有患者切口均愈合。两组患者围手术期资料见表2。两组患者手术时间、术中透视时间、骨水泥注入量、术后下地时间和住院时间的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

表2 两组患者围手术期资料(±s)与比较

images/BZ_33_1294_1981_1624_2097.pngimages/BZ_33_1294_2164_1624_2230.pngimages/BZ_33_1294_2296_1624_2363.pngimages/BZ_33_1624_1981_1852_2097.pngimages/BZ_33_1624_2164_1852_2230.pngimages/BZ_33_1624_2296_1852_2363.pngimages/BZ_33_1852_1981_2112_2097.pngimages/BZ_33_1852_2164_2112_2230.pngimages/BZ_33_1852_2296_2112_2363.pngimages/BZ_33_2112_1981_2276_2097.pngimages/BZ_33_2112_2164_2276_2230.pngimages/BZ_33_2112_2296_2276_2363.png手术时间(min)射线曝光时间(s)住院时间(d)26.80±3.53 24.67±3.75 3.40±0.77 25.34±2.73 23.25±3.69 3.25±0.72 0.073 0.291 0.431

2.2 随访结果

所有患者均获随访,随访时间12~16个月,平均(14.11±1.29)个月。随术后时间推移,两组患者疼痛明显减轻,活动功能逐渐恢复。随访过程中,两组患者均无再次腰背疼痛加剧,或出现神经症状等不良事件,均无再次翻修手术。

两组患者随访资料见表3。VBS组恢复伤前负重活动时间显著早于PKP组(P<0.05)。与术前相比,末次随访时两组患者VAS和ODI评分均显著下降(P<0.05)。相应时间点,两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

表3 两组患者随访结果(±s)与比较

images/BZ_34_204_379_830_445.pngimages/BZ_34_204_512_830_578.pngimages/BZ_34_204_644_830_711.pngimages/BZ_34_204_777_830_844.pngimages/BZ_34_830_379_1162_445.pngimages/BZ_34_830_512_1162_578.pngimages/BZ_34_830_644_1162_711.pngimages/BZ_34_830_777_1162_844.pngimages/BZ_34_1162_379_1524_445.pngimages/BZ_34_1162_512_1524_578.pngimages/BZ_34_1162_644_1524_711.pngimages/BZ_34_1162_777_1524_844.pngimages/BZ_34_1524_379_1991_445.pngimages/BZ_34_1524_512_1991_578.pngimages/BZ_34_1524_644_1991_711.pngimages/BZ_34_1524_777_1991_844.pngimages/BZ_34_1991_379_2276_445.pngimages/BZ_34_1991_512_2276_578.pngimages/BZ_34_1991_644_2276_711.pngimages/BZ_34_1991_777_2276_844.png恢复伤前活负重活动时间(h)ODI评分(%)末次随访术前P值30.93±3.88 0.50±0.51 81.70±5.04<0.001 32.94±3.41 0.53±0.57 80.94±4.99<0.001 0.034 0.821 0.552

末次随访时,VBS组30例中,16例完全无痛,14例活动时轻度疼痛;29例行走正常,1例轻度跛行;27例弯腰活动正常,3例弯腰活动轻度受限;30例恢复伤前运动和劳动能力。PKP组32例中,16例完全无痛,16例活动时轻度疼痛;29例行走正常,3例轻度跛行;29例弯腰活动正常,3例弯腰活动轻度受限;32例恢复伤前运动和劳动能力。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比,末次随访时两组患者椎体相对高度均显著增加(P<0.05),而局部Cobb角均显著下降(P<0.05)。术前两组间在椎体相对高度和局部后凸Cobb角的差异均无统计学意义(P>0.05);末次随访时,VBS组椎体相对高度和局部Cobb角均显著优于PKP组(P<0.05)。

表4 两组患者影像测量结果(±s)与比较

表4 两组患者影像测量结果(±s)与比较

images/BZ_34_204_1763_623_1879.pngimages/BZ_34_204_1945_623_2011.pngimages/BZ_34_204_2078_623_2144.pngimages/BZ_34_204_2211_623_2277.pngimages/BZ_34_204_2343_623_2410.pngimages/BZ_34_623_1763_850_1879.pngimages/BZ_34_623_1945_850_2011.pngimages/BZ_34_623_2078_850_2144.pngimages/BZ_34_623_2211_850_2277.pngimages/BZ_34_623_2343_850_2410.pngimages/BZ_34_850_1763_1037_1879.pngimages/BZ_34_850_1945_1037_2011.pngimages/BZ_34_850_2078_1037_2144.pngimages/BZ_34_850_2211_1037_2277.pngimages/BZ_34_850_2343_1037_2410.pngimages/BZ_34_1037_1763_1181_1879.pngimages/BZ_34_1037_1945_1181_2011.pngimages/BZ_34_1037_2078_1181_2144.pngimages/BZ_34_1037_2211_1181_2277.pngimages/BZ_34_1037_2343_1181_2410.png椎体相对高度(%)末次随访局部后凸Cobb角(°)末次随访84.56±3.81 6.20±1.30 78.03±2.88 8.84±1.63<0.001<0.001

至末次随访时,两组患者均未见骨水泥或内置物松动、移位,均无邻近椎体新发骨折。

3 讨论

Garfin等采用可膨胀式气囊置入椎体内部,气囊加压后可部分纠正椎体楔形变,气囊膨胀后产生的腔隙有助于骨水泥在较低压力下被注入椎体内部[6~8]。而椎体支架系统(VBS)则是在球囊的表面放置1枚钛制支架,支架随球囊的膨胀而撑开,对压缩的终板产生支撑力[3,9]。

部分学者认为VBS可以有效降低骨水泥的渗漏率[10,11],但 Werner等[4]提出 VBS 相比于 PKP 在降低骨水泥渗漏方面并无明显优势,与本研究结果相同。两组在骨水泥渗漏形态上存在不同,VBS组以椎体前方渗漏为主,PKP组在椎体前方及椎间隙均有渗漏。骨水泥注入过程中,骨水泥将球囊所造腔隙填满后会向四周弥散,因为支架网眼结构对骨水泥的弥散存在遮挡作用,支架扩张程度越小,该遮挡作用越强,所以骨水泥更易向前方及后方流注。

近年来,PKP被广泛用于骨质疏松性椎体骨折的治疗,具有迅速缓解骨折引起的疼痛,纠正一定幅度的后凸畸形等优点[12~15]。本研究证明,VBS组在缓解疼痛及回归社会方面表现良好,临床效果优于PKP组。

VBS组在椎体高度恢复及Cobb角的纠正方面,效果优于PKP组[16~18]。VBS中,支架会随着气囊一同撑开,当球囊撤出后,支架依然在椎体内部起到支撑作用,维持椎体高度,待支架结合骨水泥后,其强度大大增加,降低术后椎体再次塌陷的风险[19]。PKP是纠正椎体后凸畸形的有效术式,但由于骨质疏松的存在,这种复位在球囊泄压后无法自行维持,就会产生“二次塌陷”,椎体高度部分丢失。部分学者[20,21]在临床工作中发现,近65%的患者病椎高度和后凸角较术后有不同程度的改变,这种改变会诱发相关临床症状。

本研究发现,两组操作在进行球囊打压的过程中,VBS组球囊相比于PKP更易破裂。PKP组撑开后的球囊在椎体内的形变不同,这种形态的改变主要因为椎体内各部位的压力不同,球囊受力不均相关。PKP组球囊直接与疏松的骨质相接触,无法对球囊局部产生大的压强,但VBS组中与球囊相接触的为钛制支架,支架的形变能力弱,且为均匀撑开,在其扩张的同时,支架的网状结构打开,致使球囊所受压力不等,这就可能存在球囊局部所受压强较大,导致球囊破裂。

我国学者曾尝试将记忆合金作为支架材料[22~24],但记忆合金在椎体内撑开的力量较弱,且形变过程无法人为掌控。VBS可弥补上述不足,但仍需探索应用技巧。本团队在VBS系统具体操作中,认为需注意以下几方面:(1)VBS适用于新鲜的骨质疏松性椎体骨折;(2)穿刺入针点建议椎弓根中央外侧缘,该位置椎弓根较宽;(3)穿刺时E角不易过大,支架应放置于椎体中外1/3处,防止撑开的支架互相影响;(4)支架的置入应平行于上终板,利于复位,且不宜与上终板过近;(5)根据术前CT及术中情况选用合适大小支架,支架不宜过大;(6)双侧缓慢、均匀撑开,支架上的网孔张开幅度越大越好,有助于骨水泥沿着网孔向上、下弥散,明确锚定作用。

综上所述,VBS系统治疗骨质疏松性胸腰椎骨折,可以快速缓解疼痛,在恢复椎体高度、纠正后凸畸形方面优于传统PKP。但由于本研究受样本量、随访时间、VBS操作技术等方面的限制,对结果可能造成影响,长期疗效仍需进一步探讨。

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