窦新猛，吴文元

(延边大学附属医院泌尿外科，吉林 延吉 133000)

肾结石是泌尿外科的常见病，根据结石的大小、形态、数量及形成时间、梗阻及感染等情况来选择药物排石、体外冲击波碎石、内窥镜治疗(PCNL、输尿管软镜)及开放手术等。其中体外冲击波碎石适用于直径<20 mm的治疗[1]，具有效率较高、损伤小、价格低廉等优点。但如果治疗前没有掌握好其适应证及禁忌证，可能出现较严重的并发症。本病例为肾结石合并感染患者，经短期内反复体外冲击波碎石后出现肾气性坏疽，在体外冲击波碎石后出现并发症中较少见，故结合文献学习。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1 病历摘要

患者，女性，36岁，因“左侧腰腹部疼痛伴恶心、呕吐、寒战3 d”入院。入院3 d前出现左侧腰腹部持续性疼痛，伴寒战(体温不详)、伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，到当地医院就诊行彩超考虑肾结石，未进一步行其他影像学检查及检验的情况下行体外冲击波碎石治疗，碎石后上述症状未减轻，次日再次到该医院行体外冲击波碎石治疗。症状进一步加重，乏力、饮食及睡眠差、明显腹胀、左侧腰腹痛进一步加重，急送我院就诊。体格检查：体温36.0℃，心率110次/min，呼吸18次/min，血压97/37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。一般状态较差、精神淡漠；明显腹胀，左腹部明显压痛、左肾区叩诊鼓音，叩击痛阳性。辅助检查：彩超报“未探及左肾”；腹部CT左肾显示不清，左肾区气体影，左肾下极及左输尿管上端结石，游离气腹，盆腔积液；血常规：白细胞10.35×109/L，中性粒细胞百分比89.64%。尿液分析：白细胞3 840.5/μl，红细胞13 953.90/μl，细菌计数2 247.8/μl；肾功：肌酐328 μmol/l；C-反应蛋白190.2 mg/L；空腹血糖20.1 mmol/L。诊断：①左侧腹膜后腔感染；②左肾损伤；③肾功能不全；④左肾结石；⑤左输尿管结石。治疗经过：因患者血压持续下降，除给予大量补液外用多巴胺持续泵入维持血压；静脉胰岛素来控制血糖；感染较重，直接用美罗培南等高级别抗生素。根据病史、查体及CT检查等考虑左肾严重损伤及感染，决定行急诊剖腹探查术。术中清除腹膜后脂肪，发现肾周筋膜张力较大，切开后释放出较多带臭味的气体，发现较多脓苔和坏死脂肪，肾明显萎缩，实质呈腐肉样改变，已无正常血液供应，触摸有握雪感，阻断肾蒂后切除左肾。术后病理回报：(左肾)大部分肾组织及肾周脂肪坏死，伴出血；血细菌培养结果：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌；胸片提示双肺炎性反应，肋膈角模糊；胸腹实验室检查提示渗出液。术后诊断为：①脓毒症；②多器官功能障碍综合征(呼吸衰竭，休克，急性肾损伤，凝血功能异常)；③酸碱平衡紊乱；④2型糖尿病；⑤血脂异常；⑥低蛋白血症；⑦贫血；⑧肺炎；⑨左输尿管结石；⑩左肾气性坏疽；肾功能不全；左肾结石。术后患者血压低，输液及应用升压药物维持血压；因感染较重，给予美罗培南，莫西沙星，左奥硝唑等联合治疗。同时给予糖尿病饮食，胰岛素泵治疗，术后出现切开感染，给予按时换药，术后13 d治愈而出院。见图1～3。

图1 左肾显示不清，左肾区气体影

图2 左肾气性坏疽图

图3 病理为左肾坏死

2 讨论

体外冲击波碎石是治疗肾结石的有效手段，但也会造成不同程度的肾损伤，严重者可致肾破裂，甚至危及生命[2]。肾损伤的程度主要取决于碎石时的工作电压和碎石次数以及碎石间隔时间, 控制好碎石时的功率和严格掌握碎石的适应证可减少严重并发症的发生[3]。体外冲击波碎石并发肾破裂并不少见，但碎石后造成肾损伤加重细菌感染引起气性坏疽的病例很罕见。本例患者来我院就诊前曾短时间内进行过2次碎石术，术后左侧腰腹部疼痛加重，并寒战，而且入院后测得血糖指标较高。糖尿病患者免疫力低下，属易感人群，而且碎石前腰腹痛及发热，说明存在泌尿系感染。行体外碎石造成的肾损伤加之高血糖对肾的损伤极大促进了条件致病菌感染的风险。因未行必要的检查，未进行评估，短期内进行2次行体外碎石，导致肾损伤，加速感染的扩散。

气性坏疽有两种，是梭状芽胞杆菌和非梭状芽胞杆菌气性坏疽，气性坏疽通常是厌氧菌感染，多数由产气梭状芽孢杆菌所致[4]，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等非梭状芽孢杆菌导致气性坏疽的病例非常罕见，但这些罕见病例近几年也逐渐被报道。气性坏疽特点为起病急，进展快，多可触及握雪感，是一种可迅速发展的毁灭性疾病。Kensuke Takazawa等[5]人在2015年报道的24例气性坏疽患者无一不是非梭状芽胞杆菌气性坏疽，其肺炎克雷伯菌占8.3%，混合感染占91.7%；83.3%的患者患有糖尿病，只有1名患者没有糖尿病等潜在疾病。Jayanth SH等[6]人在2016年报道了1例死亡病例，是气性坏疽导致死亡的，肺炎克雷伯杆菌是最终培养出来的细菌。简丽等[7]人在2017年收治了1名糖尿病患者，而且还合并了气性坏疽，细菌培养出了大肠埃希菌。本例患者肾破裂后行急诊手术，术中发现左肾腐烂改变，伴臭味，触摸有握雪感，符合气性坏疽的临床表现，结合血培养结果，考虑主要为肺炎克雷伯杆菌及阴沟肠杆菌混合感染引起。肺炎克雷伯菌及阴沟肠杆菌为条件致病菌，且患者有糖尿病，此患者的脓毒症表现，考虑肾损伤后肺炎克雷白杆菌及阴沟肠杆菌趁虚而入，引起全身炎性反应，但不能排除因标本取样不严格或实验室条件有限等原因未培养出其他菌落。

综上所述，此患者结石合并糖尿病免疫力低下，且伴肺炎克雷伯杆菌及阴沟肠杆菌感染行体外碎石后导致肾气性坏疽，病情较重，生命体征较差，但笔者准确判断病情，及时切除破裂并且已坏死的肾，并根据药敏及细菌培养结果给予有效抗生素控制了细菌感染，最大限度提高对患者的救治率。同时提醒医务人员在给患者诊疗过程中应该综合评估患者的各方面因素，严格掌握诊疗规范，重视临床表现的多样性，提高对肾结石、糖尿病合并特殊细菌感染的认识，做到早诊断，早治疗。