张 印 储浩然

1.安徽省淮北市中医医院，安徽 淮北 235000；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061

肠易激综合征(Irritable bowel syndrome，IBS)以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，多伴有排便习惯改变、焦虑、抑郁等，易受情绪及进食等因素加重症状[1]。腹泻型肠易激综合征(Irritable bowel syndrome with predominant diarrhea，IBS-D)是肠易激综合征中的一个亚型，临床表现为一种腹痛反复发作，并伴随腹泻的功能性肠病[2]。

现阶段对于本病尚缺乏完全清晰的发病机制认知，且临床上常见症状以肠道功能紊乱为主，多易伴有情绪焦虑等状态[3]。本病病程较长，易日久不愈，进而引发多种临床病证。西医治疗多以西药对症治疗为主，而以中医中药为主治疗IBS-D，在改善腹痛、腹泻等症状及长期提高患者生活质量方面存在一定优势。

储浩然教授是国家级名中医、安徽省名中医，博士研究生导师，安徽省中医药领军人才、全国第六批名老中医学术经验继承指导老师，全国脾胃病专业委员会主任委员。从事中医内科学临床、教学、科研工作37年，在内科疾病中，尤善诊治脾胃系疾病，且临床疗效显著。笔者有幸侍诊储浩然教授，跟师学习储浩然教授诊疗经验，并通过收集2019年1月至2020年12月就诊于储浩然教授门诊的患者医案，筛选241例慢性胃炎患者，对收集的189份医案，进行常用药物频数分析和药物频数≥90次的16味药物系统聚类分析，总结储浩然治疗腹泻型肠易激综合征用药规律。

1 资料来源与筛选

1.1 医案来源 本研究选取医案为储浩然教授2019年1月至2020年12月于安徽中医药大学第二附属医院名医堂门诊诊治的腹泻型肠易激综合征患者有效首诊方。

1.2 纳入标准 ①IBS诊断标准参照《中国肠易激综合征专家共识意见(2020年)》[1]；IBS-D：1/4以上排出大便为糊状粪或水样粪(Bristol粪便性状量表6或7型)，硬粪或干球粪(Bristol粪便性状量表1或2型)少于1/4；②所选患者病案信息完整，记录方药组成明确，方剂为IBS-D患者开具；③服用中药汤剂或颗粒剂；④严格保证病案信息收集记录完全可靠。

1.3 排除标准 ①因消化系统器质性病变或其他系统疾病导致腹泻者；②精神疾患者及不能配合服从治疗者；③合并严重心脑血管，肝肾功能不全者；④因各种原因导致病史不全，方药记录不完整等基本信息缺漏者；⑤患者复诊所开处方。

2 研究方法

2.1 数据规范化及数据库建立 采用Microsoft Excel 2016软件录入所收集储浩然教授中药治疗IBS-D的临床处方，并将处方中的中药名根据《中华人民共和国药典(2020版)》[4]进行规范化处理：如炒白术统一为麸炒白术，饮片炮制品生熟分开记录，如生薏苡仁、熟薏苡仁、生麦芽、炒麦芽等。建立储浩然教授中药治疗IBS-D数据库，数据提取过程由两位研究人员独立完成。

2.2 数据处理与分析 采用Microsoft Excel 2016对用药频次及用药种类进行统计；采用IBM SPSS Modeler 18.0 软件中Apriori 算法及关联规则对处方药物分析，将分析结果导入Cytoscape3.7.2进行可视化操作并进行二联分析、三联分析及四联分析；采用SPSS24.0对其中使用频数≥90次药物进行数据聚类分析，总结储浩然教授中药治疗IBS-D的组方用药规律。

3 结果

3.1 用药频次分析 本研究收集2019年1月至2020年12月期间，共纳入处方189首，使用中药共计155 味，用药总频次为3648次。使用频次大于90次的中药有16味(见表1)，由表1可见，使用频率大于50%的药物为：麸炒白术、陈皮、甘草、茯苓、太子参、炒白芍、茯神、厚朴、夫炒枳壳、姜半夏、醋青皮、炒薏苡仁、炒麦芽、赤芍；使用频率大于30%的药物还有薏苡仁、炒谷芽、干姜、姜竹茹、豆蔻、砂仁、醋香附、海螵蛸。

表1 储浩然教授治疗IBS-D的药物使用频数表

3.2.1 组方规律分析 利用IBM SPSS Modeler18.0 Apriori算法对数据进行关联规则的组方规律分析，设置最大支持度、最小支持度分别为80.00%、10.00%，最大置信度、最小置信度分别为100.00%、80.00%时，共得到4297条关联规则。选取使用频次大于49次的25味中药，通过Apriori算法对数据进行关联分析，并将分析结果导入Cytoscape3.7.2软件中绘图实现可视化，得出关联规则网络图，如图1所示(图中药物图形尺寸及颜色表示用药频次，图形越大、颜色越深则中药在组方中出现频次越高；线段宽度及颜色表示关联强度，线段越宽、颜色越深则关联强度越高)。由关联网络可知，储浩然教授治疗IBS-D关联强度较强的中药有：麸炒白术、茯苓、茯神、陈皮、甘草、炒白芍、麸炒枳壳、太子参等。

3.2.2 中药二阶关联规则分析 二阶关联规则共有172个，其中支持度最高前三项分别为茯苓→麸炒白术，甘草→麸炒白术，陈皮→麸炒白术。其最高支持度达84.127%，置信度为86.164%。支持度前10位的二阶关联规则药物结果见表2。

3.2.3 中药三阶关联规则分析 三阶关联规则共有2142个。其中支持度最高的前三项分别是茯神→茯苓+麸炒白术、太子参→茯苓+麸炒白术、甘草→茯苓+麸炒白术，其最高支持度达72.487%，置信度为86.131%。支持度居前15位的三阶关联规则结果见表3。

表3 储浩然教授治疗IBS-D所用中药支持度居前10位的三阶关联规则

3.3 药物聚类分析 此次系统聚类分析选择组间联接法(Between -groups Linkage)，距离测量选择平方Eu-clidean，输出树形图格式，结合中药学及临床进行用药分类，并对其进行分析和总结。将储浩然教授所开189例处方中药物使用频数≥90次的16味中药运用SPSS24.0系统聚类分析，获得4组核心药物组，分别是：茯苓-茯神-太子参-麸炒白术；炒麦芽-炒谷芽-甘草-炒薏苡仁-薏苡仁；陈皮-醋青皮-厚朴-麸炒枳壳-姜半夏；炒白芍-赤芍。如图2所示。

4 讨论

中医学无IBS-D病名，但储浩然教授根据患者临床症状如泄泻、腹痛、粪便性质及次数的改变等，认为可归属于中医内科学“泄泻”范畴。临床由于患者体质不同、辨证分型、兼证各异的区别，储浩然教授治疗IBS-D方药众多，较难以系统把握核心用药及配伍特点。故笔者拟运用数据挖掘方法对储浩然教授治疗IBS-D的中医处方高频药物及常用药物组合进行全面总结和进一步阐明，为广大同道学习储浩然教授治疗IBS-D的临床经验提供数据参考。

4.1 治虚和中，升降归序 《灵枢·本输》篇曰：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”张景岳注释曰：“盖胃为六腑之长，而大肠小肠皆与胃连，居胃之下，气本一贯，故皆属于胃。”由此可知“肠胃”以“胃”为主导，故泄泻、便秘等的临床肠道疾病可从胃腑论治。储浩然教授长期研习中医传统古籍，结合自身从医近40余载的临床经验，认为IBS-D病在肠胃，实则脾胃气机升降失常。胃为水谷之海，主消化；脾为胃行其津液，主运化。二者燥湿相济，升降有序，升是为了保证降的正常运行，使其不致降过生病。胃纳脾化，互用互化，共同完成水谷精微的消化、吸收和转输的职能，双方呈现对立又统一的关系。脾胃升降失常可升降不足，亦可升降反作。对于脾胃升降问题，用药需重视生长与升发的一面，脾胃之气升发足则正气足，从而百病不生。组方讲究补脾胃，升清阳，调整升降失常为治疗原则。储浩然教授临床组方多以《太平惠民和剂局方》中裁引四君子汤加减，考虑此病位居中下二焦，多易聚湿邪。故去其原方中人参，取用清补之效的太子参。因其益气却不升提，生津却不助湿，扶正却不留邪，补虚却不严峻，更适于此症。现代药理学研究[5]表明,太子参具有保护肠道、调节免疫、抗氧化、抗应激等功能。麸炒白术是使用频率最高的药物，白术本性柔善补，与太子参相须为用。麦麸性甘胃平，将白术通过麦麸炒制之法，达到补脾益气，长于胜湿止泻功效，临床多用于脾虚食少、泄泻便溏等症。《本草求真》曰:“脾苦湿,急食苦以燥之,脾欲缓,急食甘以缓之。白术味苦而甘,既能燥湿实脾,复能缓脾生津。”白术可调畅中州气机，升清阳之气而降浊阴之邪。现代研究[6-8]表明,白术含挥发性、多糖类、内酯类、苷类等成分,具有促进胃肠道运动，改善肠道菌群状况，抗衰老，调节免疫反应等功能。脾喜燥恶湿，湿聚易为病。佐以茯苓，健脾而泻湿浊以复脾胃运化之职，利小便以实大肠传导之能。另加茯神，用其可增前药健脾之效，又取其安神定志之功，补益劳乏之功，起到正气得升，中脏调和之用。全方治虚和中，助脾胃气机升降归序，起到了较好的临床治疗效果。

4.2 脾温健运，胃补平和 储浩然教授认为：用药组方上要结合脾胃的特点。脾喜温，阳气温煦足则运旺。胃亦需阳气蒸化，以助水谷腐熟。提出脾宜温则运，胃宜降则和。姜归脾胃，中焦之脏，尤善补中土之阳，用以治里寒之证，合脾运之职。盖因生姜温而辛散，过犹不及，恐耗散阳气。而干姜较之辛散之性已减，温且能守，恰能固护脾阳，达散寒行气健运之效。对于补胃之法，不易大量使用辛开苦降，苦寒夺下之品，而需搭配甘平濡润之药，用以养胃阴，使之通降得顺。近年来随着国内外对薏苡仁的研究不断深入，其抗癌、调节脂代谢、调节糖代谢、调节免疫、调节肠道菌群、镇痛消炎、降血压、抑制黑色素生成等作用也得到证实[9]。《本草述》云：“薏苡仁，除湿而不如二术助燥，清热而不如芩连辈损阴，益气而不如参术辈犹滋湿热，诚为益中气要药。”脾胃本有喜温热恶寒凉的特点，薏苡仁性味甘、淡，凉。储浩然教授认为补胃之法，一面在补，一面在和。补益之时，尤注和补之效。忌盲用补益之品，而致脾胃滋燥伤阴。在处理IBS-D患者常见的脾胃虚弱上，储浩然教授特选药性较平和的薏苡仁，结合其生熟各自的优势特点。取生薏苡仁，用其渗湿泻浊之功效，使得患者泄泻症状得到改善，其性甘，故能缓和IBS-D多发的腹部不适症状。同取炒薏苡仁在和补脾胃之虚的同时，用以消治纳少腹胀等临床表现。一方之中，生熟同用。补而不虚，和而不燥。使日虚已久的脾胃得到较快恢复。

4.3 疏补兼施，随症妙变 古言：实则阳明，虚则太阴。储浩然教授总结多年临床经验认为现代社会的压力、情绪受到外界刺激、自身情志不顺都易引发肝气犯逆于胃，肝木乘土，肝脾不和，加重病情发展，易引发多种不同临床症状。正如清·林珮琴著《类证治裁》曰：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不食，为飧泄，为疝，皆肝气横决也。”肝气犯胃：一则脾气虚而运化无力，脾之清阳不升易致不能运化水谷精微，出现纳呆，困倦无力等外在表现；二则中运失职，脾虚不能行胃之津液，水不行停聚而为湿，水湿易流注于大肠故而表现出泄泻，排便异常等临床症状；三则肝气不疏日久，易郁结成疾。临床常见伴发有焦虑、抑郁等表现，进而加重病情发展。储浩然教授结合上述三症，以“疏补兼施，随症妙变”为准绳，多以麸炒白术、山药、太子参等补益脾胃的药物为基础。肝气不疏，则佐以厚朴、麸炒枳壳、姜半夏等达到宽中降气而不损及脾胃，燥湿止泻之功。若肝脾不合之症重者，辅以醋青皮、陈皮相须为用，疏肝健脾，实脾以抑木，使营血生化有源，机体功能健复。若脾胃虚致实，食谷不化则加以薏苡仁、谷芽、麦芽、苍术等药物，消食除湿，缓补脾气之虚。储浩然教授主张组方药物搭配选择疏补兼施，随症妙变，值得我辈研究学习。