何小萍，莫丽勤，蒋翠萍，凌兴用，郭美华

(广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021)

法洛四联症(Tetralogy of Fallot，TOF)是先天性心脏畸形的严重类型，以主动脉骑跨、室间隔缺损、肺动脉狭窄和右室肥厚四种征象为主要病理特征[1]。研究显示，TOF占所有先天性心脏病的10%～15%和发绀性先心病的50%～90%，未及时治疗的TOF患儿3岁以内病死率达40%。导致TOF死亡的原因包括心力衰竭、缺氧性发作、肺血管意外、脑脓肿、感染性心内膜炎、肺部感染等，主要疗法是手术治疗，除出生后不久即死亡者外，一般均可考虑手术治疗[2]。麻醉、开胸、体外循环、心搏骤停等施加因素对TOF手术患儿造成了极大的创伤，对患儿免疫、内分泌、循环等系统及各脏器功能产生明显不利影响，围手术期并发症较多，减少并发症、提高手术成功率一直是医护人员关注的重点[3]。TOF术后并发症的发生与患儿病情严重程度、术前准备、术中操作及术后康复等多种因素有关，发达国家已开展了术后早期的护理康复，对患儿术后身体的恢复起到了积极的作用[4]。本研究通过查阅文献，明确影响TOF术后康复的风险因素，针对性给予综合性护理干预，旨在探讨TOF患儿术后有效的护理方式和为TOF患儿围手术期临床护理提供数据支持，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≤3岁，经影像学、心电图等检查确诊为TOF；②在广西医科大学第一附属医院行一期根治术，手术过程顺利；③患儿监护人对研究知情并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①肺动脉闭锁、肺动脉瓣缺如综合征及TOF姑息术后患儿；②伴免疫系统、血液系统疾病及术前感染者；③严重心、肺、肝、肾功能障碍者；④重度心脏传导阻滞和重度心室功能不全者；⑤精神疾病患儿；⑥已纳入其他临床研究的患儿。

1.3一般资料 选择2017年1月—2020年8月在广西医科大学第一附属医院心胸外科进行手术治疗且术后入住ICU的TOF患儿108例作为研究对象，采用抛硬币的方式将患儿分为干预组和对照组。干预组54例，男28例，女26例；年龄6～36(21.08±11.42)个月；体重3.3～14.5(9.23±3.14)kg；主动脉骑跨程度：<50%者27例，≥50%者27例；外周血氧饱和度53%～99%(82.38±11.47)%；术前心功能分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级19例；手术时体外循环时间(105.82±29.54)min，阻断升主动脉时间(62.08±15.02)min；术后右心室流出道压差(22.48±4.37)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。对照组54例，男31例，女23例；年龄5～36(20.87±10.29)个月；体重3.1～14.8(9.08±3.49)kg；主动脉骑跨程度：<50%者25例，≥50%者29例；外周血氧饱和度56%～99%(81.92±13.87)%；术前心功能分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级22例；手术时体外循环时间(102.38±31.27)min，阻断升主动脉时间(61.85±18.27)min；术后右心室流出道压差(23.51±5.23)mmHg。2组患儿性别、年龄、体重、主动脉骑跨程度、外周血氧饱和度、术前心功能分级、体外循环时间、阻断升主动脉时间、术后右心室流出道压差比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本项课题经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会审查[伦审2021(KY-E-304)号]，实验方案符合医学伦理学的要求。

1.4护理方法

1.4.1对照组 患儿术后气管插管接呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气，呼吸频率25次/min，潮气量11 mL，氧浓度45%；给予血管活性药物：多巴胺5.0 μg/(kg·min)，去甲肾上腺素0.03 μg/(kg·min)，米力农0.5 μg/(kg·min)；行心电监护及对症支持治疗，针对临床症状及并发症进行护理。常规护理内容包括循环系统监测护理、呼吸道护理、尿量监测、体温监测、营养护理、防治感染等。

1.4.2干预组 在接受对照组常规护理的基础上给予综合护理。

1.4.2.1明确影响因素 首先查阅文献，明确影响TOF患儿术后恢复的影响因素[5-10]：①TOF患儿年龄低幼化，自我照顾能力缺失，家庭在患儿康复中担任重要责任，家属照护质量直接影响康复结果，但患儿家属对TOF照护知识缺乏；②患儿年龄较小，无法用语言进行心理护理和指导，配合度欠佳，易出现吐管、躁动、哭闹、叫喊、咬管等不良情况，需重点关注患儿的心理护理；③患儿术前肺血管发育差，术后肺血流量及肺动脉压力增高，肺小血管在术后短期内难以适应，气道分泌物增加；④术后影响右室功能，增加肺动脉瓣反流，原有心肌收缩力不全和血容量不足等因素均可致术后心排血量降低；⑤中医角度看，手术会损伤患儿元气，术后出现全身疲乏、抵抗力降低等虚证之象，导致并发症发生风险增加；⑥术后医护人员关注重点多是患儿的生命体征，对生活护理有所忽视。

1.4.2.2具体干预方案 观察文献报道的风险因素，本研究拟定给予包括健康教育、呼吸训练、有氧运动、气道廓清、四肢运动、中医体疗等在内的综合护理干预方案。①呼吸机通气策略：采用PEEP模式(低潮气量、高呼气末正压通气)，潮气量4～6 mL/kg，PEEP控制在15～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每次肺复张时间控制在30 s～2 min，每天实施12次。②气道管理策略：给予促排痰护理，施以有效吸痰，必要时以纤维支气管镜完成吸痰。③体位管理策略：床头抬高30°半坐卧通气，起始期每次维持3～6 h，每日4次，后期逐渐调整至每次维持6～8 h。④运动策略：给予肢体被动运动，按摩肌肉，每次30 min，每日4次，同时给予每日3次气压治疗。⑤健康教育：采用宣传牌、宣传册、视频及康复患儿家长现身说法等多种方式对患儿家属进行全方面宣教，改善患儿家属知识掌握度和心理状态。⑥心理护理：考虑患儿年龄偏小，很难用语言进行心理护理和指导，因此本研究采用多与患儿接触，减少陌生感，通过抚摸、轻拍、讲故事、听音乐等方式与患儿建立良好关系，消除其恐惧，缓解其紧张情绪，对存在严重不良情绪的患儿由专业医生进行心理疏导。⑦呼吸训练：患儿出ICU返回病房后选择吹气球、吹风车、打哈欠及咳嗽等易掌握和患儿感兴趣的方式进行呼吸训练。⑧体疗：选择肺俞、心俞、膈俞等穴位体疗，手法包括捏按法、点按法、揉按法、悬点法、透点法等。

1.5观察指标 ①观察2组患儿肺不张、肺炎、胸腔积液等并发症发生情况。②比较2组患儿呼吸机使用时间、住ICU时间、留管引流时间、心电监护时间、住院时间、24 h胸引量、撤机次数、出ICU时血氧分压、出ICU时血氧饱和度。③护理前后采用自制TOF量表评估2组患儿家属TOF知识掌握度，包括疾病特征、治疗方法、术后康复3个维度共25个问题，每个问题根据是否掌握得0，1分，得分进行百分制转换，转换方式=实际得分/25×100，百分制得分0～100分，本量表经预试验克朗巴哈系数为0.872，相关性良好。④出院时采用视觉模拟法(VAS)评估患儿家属的护理满意度，即在纸上画一条100 mm的直线，0 mm端表示非常不满意，100 mm端表示非常满意，患儿家属根据自己满意度感受在线上画下位置，该位置刻度即为满意度评分，以VAS评分≥90分为非常满意，80～89分为满意，70～79分为基本满意，<70分为不满意，非常满意和满意所占百分比为护理满意度。

2 结 果

2.12组患儿术后并发症发生情况比较 干预组术后并发症发生率为13.0%(7/54),对照组为37.0%(20/54)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组法洛四联症患儿术后并发症发生情况比较 例(%)

2.22组患儿术后恢复各指标比较 干预组呼吸机使用时间、住ICU时间、留管引流时间、心电监护时间、住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)，24 h胸引量、撤机次数均少于对照组(P均<0.05)；2组术后出ICU时血氧分压、血氧饱和度比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组法洛四联症患儿术后恢复各指标比较

组别例数留管引流时间/d心电监护时间/d术后出ICU时血氧分压/mmHg术后出ICU时血氧饱和度/%对照组544.1±1.111.5±2.173.25±5.0698.12±1.85干预组543.3±0.6①9.4±1.9①74.16±4.2498.23±1.72

2.32组患儿家属TOF知识量表评分比较 护理前2组患儿家属TOF知识量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后2组患儿家属TOF知识量表评分均较护理前明显升高(P均<0.05)，且干预组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组法洛四联症患儿家属TOF知识量表评分比较分)

2.42组患儿家属护理满意度比较 干预组患儿家属护理满意度显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组法洛四联症患儿家属护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

近年来，随着手术逐渐低龄化、复杂化，除了关注手术方法、技巧和术后监护技术，术后全面康复和远期治疗效果逐渐得到重视[11]。虽然早行一期根治术可以促进TOF患儿正常心肌细胞生长和发育，避免心肌继发性肥厚，更好地保留心室功能，改善慢性缺氧症状，减少后期心律失常发生[12]。但心脏手术术后易发生呼吸道并发症，其中心内直视心脏手术可引起不同程度急性肺损伤，临床表现为轻度呼吸功能不全或呼吸衰竭，严重者可发展成严重的急性呼吸窘迫综合征[13]。心脏术后呼吸衰竭的发生率为6.1%～21.0%，为减少术后各种并发症的发生，实施正确的围手术期呼吸道护理对手术的进行及术后康复有重要意义[14-15]。

近年来，随着现代医学的不断发展，人们对健康的需求日益提升，护理工作的内容也随之扩展，综合护理在各大医院得到广泛运用。杨璐[16]对60例术后行重症监护的TOF患儿实施针对性专科护理，结果表明有利于患儿度过围手术期，促进顺利康复。王效民等[17]报道整体护理可降低TOF患儿术后发热、肺部感染、心力衰竭发生率，缩短下床活动时间和住院日。本研究首先通过对既往文献查阅，明确TOF患儿术后风险因素，然后针对风险因素拟定综合性护理方案，旨在探讨更合适的护理方案，改善患儿预后。施护过程中根据文献检索结果给予严格的呼吸机通气策略，在保证患儿疗效和安全的前提下，结合有效的气道管理策略，降低机械通气过程中并发症的发生。并且施护过程中重视患儿肢体运动，一方面提高患儿肌力，预防肌萎缩，另一方面降低静脉血栓的发生。此外，患儿及其家属心理变化的心理干预也被纳入综合干预模式中，以保证患儿及家属拥有健康的心理，这有利于患儿术后康复。对TOF患儿家属来说，迫切需要了解患儿患病期间生长发育和照护品质方面的相关知识，患儿父母得到关于儿童疾病的信息不足，缺少精神卫生、心理健康相关资源及社会支持等都会影响患儿的生活质量和身心健康。研究显示，患儿父母存在疾病、治疗、康复等认知不足，加上经济状况的影响，常表现为无助、焦虑感，不利于对患儿的照护，甚至会影响家属本身的心理健康[18]。患儿父母对疾病的无助和害怕与其资讯来源渠道不畅通有关，护理人员给予支持和帮助可提高其疾病知识掌握度。

现代医学的诊察监护手段可了解患儿术后的一般状况、脏器功能及出现的各种突发症状，并能制定出相应的对症治疗方案。但现代医学检测手段尚不能全面认识术后各种症状发生的机制，一些最新的研究和生化检测手段也未能广泛应用于临床，这给临床医生的针对性治疗带来一定困难，因此术后患儿要经历一个较为漫长的康复过程。在这个过程中，患儿由于身体虚弱，免疫力低下，脏器功能衰弱可能会出现不可预知的并发症。中医护理通过疏经通络、调理生活功能，可使患儿早日恢复健康。从中医角度看TOF手术会损伤元气，元气亏损则易发生各种并发症。经穴是营、卫、气、血在人体循环必经之点，一旦人体发生病变，与病变有关经脉区内的经穴即发生一定变化，出现麻木、疼痛、红肿等现象，直接妨碍了营、卫、气、血的正常循行。点穴是通过手指在穴位上揉压点打以治疗疾病的方法，通过手法和经穴的相互结合，及气血、营卫的循环，促进五脏精气的反应，使先天支配能力和后天供给气血过程达到生理正常，从而消除症状和恢复健康。肺俞穴属足太阳膀胱经，具有调肺气、补虚、清热作用，陈鹏等[19]报道刺激肺俞可改善肺癌开胸术后患者的肺活量、最大呼气流速等肺功能指标。心俞属足太阳膀胱经，刺激其可改善心肌循环，保护心肌，增强心功能。膈俞穴位于心之下、脾之上的膈膜之中，具有理气、平喘等功效，刺激膈俞具有利气、开胸膈和改善肺功能的效果。本研究通过点穴手法刺肺俞、心俞、膈俞，正适合患儿术后心、肺功能受损的特点。

本研究结果显示，干预组并发症发生率、呼吸机使用时间、留管引流时间、心电监护时间、住ICU时间、住院时间更短，24 h胸引量、撤机次数更少，患儿家属TOF知识量表评分和护理满意度更高。提示基于风险因素分析的综合护理干预可减少TOF患儿术后并发症发生，促进患儿尽早康复，改善护患关系。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。