郭 旭

2021年1月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局出台《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）要求公立医院加强成本核算工作，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。2021年11月，财政部制定发布了《事业单位成本核算具体指引——公立医院》（财会〔2021〕26号），该指引在成本项目的设置、成本归集的会计科目等条款方面均体现了政府会计准则制度的要求，为有成本核算需求、已经开展或拟开展成本核算工作的医院提供遵循依据。DIP（按病种分值付费）是以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值的中国原创医保付费方式。本研究以FY医院为例，介绍DIP成本核算方法与流程，为相关实践提供参考与借鉴。

一、医疗服务项目成本核算方法

医疗服务项目成本核算是指以当地价格主管部门与卫生健康行政部门印发的医疗服务收费项目为核算对象，归集与分配各项成本费用，计算医院各科室医疗服务单位成本的过程。在公立医院成本核算指导手册（征求意见稿）中，推荐三大类医疗服务项目成本核算方法，分别为作业成本法（包括时间驱动作业成本法）、当量系数法和参数分配法。

FY医院在前期扎实的科室成本核算经验基础及框架体系下，采用项目叠加法（自下而上法）开展DIP成本核算，因此医疗项目成本计算是DIP成本精准计算的基础条件。通过前期的数据整理与筛选，FY医院根据医疗服务项目分类分别采用作业成本法、当量系数法和参数分配法计算项目成本。

（一）采用作业成本法核算的医疗项目

针对病理科、超声医学科、检验科、医学影像科和手术室等医技类科室服务项目，采用作业成本法核算。该核算方法以作业为中心，以成本动因为成本分配要素，体现“服务消耗作业，作业消耗资源”的原则。

1.划分作业类型。通过医院运营助理的访谈与调研，针对超声、检验、病理、麻醉等多种类型，分别划分作业类型（见表1）。

表1 FY医院划分作业类型

2.直接成本归集。将人员经费、不可单独收费的卫生材料费、固定资产折旧费和无形资产摊销等能够直接计入或者计算计入的成本直接归集到医疗服务项目中。

3.间接成本分摊。将无法直接计入或者计算计入到特定医疗服务项目的成本，首先按照资源动因分配到受益的作业，再按照医疗服务项目消耗作业的原则，采用作业动因将作业成本分配到受益的服务项目中。

4.项目成本计算。医疗服务项目总成本=医疗服务项目直接成本+医疗服务项目间接成本；医疗服务项目单位成本=医疗服务项目总成本/该医疗服务项目总工作量。

（二）采用当量系数法核算的医疗项目

当量系数法又称为成本当量法，是在指定的计算期间内，选用相应科室开展项目数量较多，并具有相当代表程度的成本要素信息的医疗服务项目为代表项目，将其成本当量设置为“1”，以此项目的成本要素作为比价标准，与其他项目各成本要素进行比较，得到其他医疗服务项目各自的成本当量数，再计算出各医疗服务项目成本的方法。FY医院对于床位费等部分全院通用型项目采用当量系数法。将单价80元的二人间新建病房床位面积设置为当量“1”，四人以上间、三人间、单人间和特需新建病房根据房屋面积与收费比例等因素当量系数分别为“0.4”“0.7”“2.8”。医院床位费成本来源主要为房屋构筑物折旧，因此以住院病房楼的房屋折旧为分摊总额，可计算出每个病房床位收费的相应成本。

（三）采用参数分配法核算的医疗项目

参数分配法又称为成本比例系数法，是通过设定的分配参数将归集到各科室的成本分配到医疗服务项目中的计算方法。鉴于医护人员在日常操作流程中难以对护理、注射、换药等项目进行准确的资源消耗划分，所以FY医院对护理费、诊察费、注射费、换药费等日常开展的检查治疗类项目，采用参数分配法，以工作量和收入占比为分配系数分摊到医疗服务项目中。

1.计算科室某医疗项目当期总收入

某医疗项目当期总收入=项目单价*该项目总工作量

2.计算科室全部医疗服务项目收入

全部医疗服务项目收入=Σ各医疗服务项目收入

3.计算某项目收入（或工作量）分配系数

项目分配系数=医疗项目总收入/该科室医疗服务项目总收入

4.计算当期该项目单位成本

当期该项目单位成本=当期项目总成本/项目总工作量

5.计算全院该项目单位成本

全院该项目单位成本=Σ各科室该项目总成本/全院该项目总工作量

二、基于自下而上法的DIP成本核算

（一）自下而上法的DIP成本核算流程

1.通过医院HIS系统导出每位患者的药品费和可单独收费的卫生材料费，形成每位患者的药品耗材成本。

2.以医院开展的所有医疗服务项目为核算对象，归集与分配各项费用，计算出各项医疗服务项目的单位成本。

3.将药品成本、可单独收费的卫生材料成本、医疗服务项目成本对应到每位患者后，形成每位患者成本。

某患者成本=Σ药品成本+Σ可单独收费的卫生材料成本+Σ（某医疗项目服务项目单位成本*计算期间该患者医疗服务项目工作量）

4.将同DIP分组患者归为一组，同组内每位患者的成本合计形成DIP组总成本，采用算数平均数计算DIP组单位成本。

DIP分组总成本=Σ该DIP分组每位患者成本

某DIP分组单位成本=该DIP分组总成本/该DIP分组出院患者总人数

（二）产出各DIP分组成本

FY医院将2020年所有出院病例按病案号、主诊断码、主诊断名称和医保结算明细等信息从HIS病案系统中导出，依据国家医疗保障局2020年11月发布的按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的分组规则，制定本院病种目录库，以此为基础采用项目叠加法计算各病种成本（见表2）。

表2 FY医院部分DIP分组成本 单位：元

三、讨论与建议

（一）建立全员参与的成本管控体系

成本核算工作虽然由财务与运营部门负责，但是成本的产生是业务驱动的，需要全院职工共同参与完成。FY医院通过设置运营管理委员会、科室运营助理，建立临床科室成本与运营管理工作台账，帮助科室主任做好科室、亚学科、病种成本核算。优化科室业务作业流程，激发职工工作热情，进而提升工作效率，提升投入产出比，以此降低医院整体成本。

（二）完善业财一体化的信息化建设

现阶段，多数医院成本核算系统未与财务核算系统进行有效融合互通。同时，成本核算系统与HIS（医院信息系统）、LIS（实验室检验信息系统）、PACS（影像归档与通信系统）、HRP（医院资源管理系统）也未能实现数据互联，信息“孤岛”现象严重。成本核算需要的基础数据取得效率不高，给进一步精细化成本管理带来阻力。解决现阶段问题的主要方法是建设规范统一的数据字典，完善数据采集平台。借助数据采集平台实现信息共享与交叉验证，推动成本核算与会计核算并轨运行，在提高成本核算效率的同时提高其合理性、准确性。