陈燕芬，卢如玲，郑聪聪，曾蕾，刘冠彤，谢琳玲，曾宇华

子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤，其不同国际妇产科联盟（FIGO）分型对女性生殖健康有着不同方面的影响，可能导致妊娠期多种并发症的发生。一方面，黏膜下肌瘤可能影响胚胎种植，引起不孕或早期流产。再者，妊娠期肌瘤有增大、红色变性伴疼痛的可能，浆膜下肌瘤若蒂扭转会引起产科急腹症。另一方面，宫颈或子宫下段较大的黏膜下肌瘤会影响胎先露下降而引起产程延长、增加剖宫产率，肌壁间肌瘤可能影响子宫收缩而导致产后出血。此外，肌瘤可能影响产褥期子宫复旧而致晚期产后出血、产褥感染风险增加。目前对于妊娠前不同类型子宫肌瘤的手术适应证、妊娠期管理及剖宫产术中同期行子宫肌瘤剔除术的安全性与可行性存在较大争议。本文报告1例妊娠合并子宫肌瘤产后红色变性伴子宫内膜化脓性感染且并发术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）患者的诊疗经过，浅谈子宫肌瘤妊娠前及妊娠期管理、妊娠合并子宫肌瘤红色变性及产褥期并发症的处理策略，以及如何减少和诊治EPISBO的发生。

1 病例报告

患者 女，23岁，因发现子宫肿物1年，阴道肿物脱出半个月，于2021年3月5日入院。患者月经规律，孕1产1。2020年4月广州中医药大学第一附属医院（我院）彩色超声示后壁肌层子宫肌瘤60 mm×61 mm×58 mm。拒绝妊娠前手术处理肌瘤，后患者自然妊娠，妊娠11周肌瘤111 mm×66 mm，妊娠期无特殊不适。患者于2021年1月15日足月经阴道分娩一活婴，2021年1月16日因下腹痛于外院复查彩色超声示后壁肌层子宫肌瘤138 mm×122 mm×130 mm，患者未予重视。2021年2月20日因下腹痛加重，阴道肿物脱出伴分泌物异味于我院产科住院，查体见赘生物脱出阴道口，大小约3 cm×2 cm，质软，如烂肉状，阴道内见臭秽脓血样分泌物，子宫如孕3个月，质硬，双附件未及异常。辅助检查示C反应蛋白50.60 mg/L（参考值：＜8 mg/L），降钙素原0.17 ng/mL（参考值：＜0.05 ng/mL）；白带常规清洁度Ⅲ度，支原体阳性，血液常规、沙眼衣原体、鳞状细胞癌抗原及相关抗原五项未见异常。经腹+会阴+阴道彩色超声示子宫肌层后壁低回声团（呈长索状向下延续至阴道内，与肌层分界不清）。取阴道膨出组织送检病理，结果示平滑肌瘤伴红色变性。诊断考虑产褥期感染+子宫肿物（子宫肌瘤？子宫脱垂？），经抗感染、促进宫缩后腹痛缓解，复查感染指标正常，于2021年2月23日出院。为进一步诊疗于2021年3月5日收入妇科，入院查体见赘生物约5 cm×5 cm自阴道口膨出，阴道内见不规则赘生物自宫颈口伸出充满阴道，大小约7 cm×3 cm×3 cm，质软，灰褐色，有异味，宫颈未能完全暴露，少许暗红色血液流出，子宫如孕2个月，质中，表面凹凸不平，轻压痛，双附件区未及异常。术前盆腔磁共振成像（MRI）示子宫后壁近宫底肌瘤变性可能，不除外合并感染，见图1。诊断考虑子宫肌瘤伴感染？血常规示血红蛋白105 g/L（参考值：110～150 g/L），白细胞计数12.43×109/L（参考值：4.0×109/L～10.0×109/L），中性粒细胞0.73（参考值：0.50～0.70），其余术前常规检查未见异常。

图1 盆腔MRI图

入院后予莫西沙星静脉滴注联合呋喃西林阴道灌洗1周。由于子宫感染灶尚存，常规抗感染疗效欠佳，为缓解症状、清除感染灶及明确肿物性质，于2021年3月11日行腹式子宫肌瘤剔除术+盆腔粘连松解术+腹腔穿刺置管术。术中见盆腔轻度粘连，子宫底见一大小约8 cm×8 cm×5 cm肿物突出（见图2），大部分位于肌壁间，部分突向宫腔（见图3），质脆，边界尚清，有包膜。肿物突破宫腔于宫腔底部见一赘生物（见图4），大小约2 cm×1 cm，质脆，黄染。钝锐分离肿物与包膜间隙，见中量脓性分泌物流出，纱布包绕肿物基底部，注射器抽出肿物内部分脓性分泌物送细菌培养+药敏试验，剥离过程中发现肿物突向宫腔，将肿物及宫腔赘生物完整剥除。甲硝唑冲洗子宫创面及宫腔，常规缝合重塑子宫。大量生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔后吸净，创面放置防粘连膜1张，留置盆腔引流管后关腹。术中冰冻及术后病理诊断为：（子宫肿物、宫内赘生物）平滑肌瘤伴红色变性及坏死；慢性化脓性子宫内膜炎。术中宫腔分泌物培养提示为苛养颗粒链菌（Granulicatella elegans），药敏试验因该致病菌罕见而无法进行。

图2 宫底肿物术中所见图

图3 肌壁间子宫肌瘤术中所见图

图4 宫腔底部赘生物术中所见图

术后予莫西沙星静脉滴注、庆大霉素联合甲硝唑腹腔内灌注、促进宫缩止血及补液营养支持。患者术后第2、3天排少量颗粒大便后一直未能自行排气排便，呕吐胃内容物、腹胀明显，上腹隐痛。查体：全腹膨隆，无压痛反跳痛，肠鸣音减弱。腹部平片示不完全性肠梗阻（见图5）；全腹平扫加增强考虑小肠肠梗阻，回肠下段粘连、肠套叠可能。结合病史及检查，考虑患者并发EPISBO，经胃肠外科医生会诊考虑暂无手术指征，遂予包括禁食、留置胃管胃肠减压、中心静脉压监测下肠外营养支持、抗感染、纠正低蛋白血症及肠壁水肿在内的保守治疗方案；结合中医药特色治疗如通腑泄热液保留灌肠、行气消胀中药封包温敷腹部、穴位贴敷、针灸、鼻饲少量复方大承气汤加减。患者术后第4天开始发热，热峰39℃，血常规示白细胞计数14.97×109/L，中性粒细胞0.79；降钙素原1.05 ng/mL，C反应蛋白152.00 mg/L，考虑前期抗感染疗效欠佳；术中标本细菌培养结果回报后改万古霉素静脉滴注联合多西环素口服抗感染。1周余后患者腹胀、呕吐缓解，可自行排气排便；胃管引流的胃液减少、变清，不含胆汁；查体：体温维持正常，肠鸣音转为活跃，腹部由坚韧变柔软。复查腹部平片与前相比，腹腔肠管积气扩张减轻（见图6）。复查感染指标回降，治疗前后感染指标变化见表1。经治疗，患者术后恢复良好，于2021年3月29日出院。

图5 术后腹部平片图

图6 复查腹部平片图

表1 治疗前后感染指标变化情况

2 讨论

妊娠合并子宫肌瘤的发生率约为0.1%～3.9%[1]，其中10%～30%在妊娠期、分娩期和产褥期出现并发症[2]。由于子宫肌瘤可以引起诸多并发症，其妊娠前、妊娠期及产褥期的管理应引起临床医生的重视。

2.1 子宫肌瘤妊娠前及妊娠期管理普遍认为，对于黏膜下、宫颈或子宫下段影响产道的肌瘤，宫腔镜下肌瘤剔除术后可恢复生育能力；浆膜下肌瘤对生育影响很小，故不推荐常规手术[3]。对于肌壁间子宫肌瘤，开腹和腹腔镜的手术方式所造成的解剖位置改变均会增加不孕风险，而且需等待1～2年再备孕以减少妊娠期子宫破裂的风险。对于直径≥4 cm、FIGO 3～6型的肌壁间肌瘤推荐行子宫肌瘤剔除术；而直径＜4 cm的肌壁间肌瘤患者，除非出现反复流产、多次体外受精失败或者出现临床症状，否则不推荐行手术治疗[4]。本例追问其妊娠前病史，得知当地医生已建议患者手术剔除肌瘤后避孕1年再备孕，但因患者及家属有迫切生育要求，担心医学干预对受孕及妊娠维持的不良影响，坚决拒绝手术或药物治疗。笔者认为，符合上述手术指征的育龄期患者妊娠前建议行肌瘤剔除术以减少产后出血、妊娠期及产褥期子宫肌瘤红色变性伴感染等并发症的风险。

本例妊娠期间在高水平雌、孕激素作用下，子宫肌瘤体积增大，但由于目前缺乏手术对妊娠结局影响的证据，主流观点是不主张妊娠期手术剔除肌瘤，除非出现高度怀疑肌瘤恶变、红色变性且保守治疗无效、浆膜下肌瘤蒂扭转或继发感染经保守治疗无效、肌瘤压迫邻近器官而致严重症状的手术指征时，才在妊娠24周前手术，同时根据母胎情况决定是否终止妊娠[1,5]。

2.2 妊娠合并子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤红色变性多发生于妊娠期及产褥期，发病机制尚未明确，目前认为是肌瘤内血栓形成及小血管退行性病变所致。子宫肌瘤红色变性是术后病理诊断，妊娠期的诊断依据主要是在子宫肌瘤病史基础上出现局部腹痛、发热症状，彩色超声及MRI在肌瘤变性方面有一定特异性的表现。由于妊娠期手术易诱发宫缩、子宫术中出血多且肌瘤与子宫边界不清，妊娠期子宫肌瘤红色变性一般采用保守治疗，包括卧床休息、补液、抗生素预防感染、宫缩抑制剂及必要时予止痛剂、镇静剂[1]。大多经保守治疗7～14 d可缓解，继续妊娠；当保守治疗无效、发热不退和腹痛加剧时考虑手术[6]。本例妊娠期间肌瘤体积虽然明显增大，但由于全程顺利，无腹痛、阴道出血及压迫症状等，胎盘位于远离后壁子宫肌瘤的右侧壁，故仅定期监测，顺利阴道分娩，拟在哺乳期后行肌瘤剔除术。

2.3 妊娠合并子宫肌瘤产褥期并发症处理本例患者肌瘤组织妊娠期、产褥期变性坏死，其肌壁间肌瘤导致产后子宫复旧不良，同时分娩及产褥期机体免疫力下降，生殖道自然防御功能暂时减弱，血性恶露时间延长增加了产褥期感染风险。子宫肌瘤变性伴感染是妊娠合并子宫肌瘤产褥期常见的并发症，发热、腹痛和恶露异常是其常见症状。产褥期感染的危险因素包括生殖道炎症、妊娠合并症、产前贫血、产后出血、产程延长、营养不良和软产道损伤[7]。本病例提醒妇产科同仁要重视产褥感染的高危因素，指导膳食营养，开展积极的产前及产后卫生宣教，如妊娠早期及晚期要避免性生活及盆浴，保持会阴、切口清洁及干燥，鼓励产妇避免长期卧床；密切监测产程，严格产科无菌操作，选用广谱抗生素青霉素类和头孢菌素类及覆盖厌氧菌群的甲氧苄氨嘧啶类药物预防产褥感染[8]，如疗效欠佳时结合药敏试验结果更改抗生素方案，必要时考虑手术清除盆腔或宫内感染灶并充分引流。本例病灶分泌物培养结果提示苛养颗粒链菌，目前鲜有文献关于该菌引起生殖道感染的报道。该菌是人上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道的正常菌群，是感染性心内膜炎[9]、脓毒症[10]、菌血症[11]、眶周感染[12]和中耳炎[13]等疾病的罕见致病菌，其易对红霉素和青霉素耐药，可使用头孢曲松、庆大霉素、氯霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星和万古霉素进行抗感染治疗[9,14]。

此外，妊娠合并子宫肌瘤引起产后出血的情况也并非罕见。产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，其危险因素之一是妊娠合并子宫肌瘤[15]，子宫肌瘤影响产后子宫正常收缩复旧，可引起严重产后出血、休克甚至死亡。阴道分娩的产妇产后出血时要排除非宫缩乏力因素，采取包括按摩子宫、应用宫缩剂和填塞宫腔纱条在内的常规保守措施后，大多能有效止血，当保守方案无效时需采用改良B-Lynch缝合子宫、盆腔血管结扎或栓塞，甚至切除子宫[16]。对于妊娠合并子宫肌瘤引起的（晚期）产后出血，除上述常规方法外，可在宫腔初步探查后据子宫肌瘤FIGO分型，行阴式或经腹子宫肌瘤剔除术[17]。

2.4 EPISBO黎介寿院士1995年首次提出了EPISBO的概念，EPISBO是一种由于腹腔手术创伤或腹腔内炎性病变导致肠壁水肿渗出而形成的并存机械性与动力性的粘连性肠梗阻[18]。EPISBO诊断依据为：腹部手术后早期（2周内）发病，术后1～2 d内患者有少量排气排便史，但进食后很快出现腹胀为主的症状，腹痛相对较轻；腹平片或腹部CT提示不完全性肠梗阻，肠壁水肿增厚、粘连、肠腔积气积液。由于EPISBO主要原因是腹腔内粘连和炎症，很少发生绞窄，且手术难确定梗阻部位，易导致术后出血、感染和肠瘘甚至再次肠梗阻等并发症，因此治疗首选以禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、肾上腺皮质激素与生长抑素联合应用为基础的综合保守治疗，多数患者可在2～4周症状逐渐消退[19]。

妇产科医生需提高对患者术后合并EPISBO的警惕。一方面，在术中采取措施降低该并发症发生的风险，如术中避免能量器械对肠管的损伤，保持浆膜面的完整性，手术结束前恢复肠管位置；尽量选择微创路径，缩短手术时间，保持组织湿润；隔离感染灶分泌物，避免感染播散至腹腔内，关腹前用抗生素或大量生理盐水冲洗腹腔积血积液，必要时引流；运用防粘连膜、透明质酸腹腔内灌注等方式减少术后广泛粘连等[20]。另一方面，术后注意胃肠功能恢复动态，慎重对待很早出现少量排便排气的患者；适当延长术中腹腔污染严重或广泛分离粘连患者的术后禁食时间，避免过早进食诱发EPISBO的出现，同时应积极改善营养状况，帮助患者尽早康复。