陈雅斌，苗 杰，张志珊，高会广△

1.福建医科大学附属泉州第一医院检验科，福建泉州 362000；2.联勤保障部队第970医院，山东威海 264200

小而密低密度脂蛋白(sdLDL)参与动脉粥样硬化的发生发展[1]，已被证实其与动脉粥样硬化性疾病，如冠心病、颈动脉粥样硬化、缺血性脑卒中等疾病具有明显的相关性，不仅可用于预测疾病的发生[2-4]，还可以用于评估疾病的严重程度和预后[5-6]。目前，研究主要集中于sdLDL在冠心病中的诊断和评估价值，但sdLDL在缺血性脑卒中的相关研究特别是评估疾病严重程度的文献较少。本研究在前期发现sdLDL及其比值sdLDL/低密度脂蛋白(LDL)、sdLDL/高密度脂蛋白(HDL)与缺血性脑卒中的发生具有明显相关性，可用于预测缺血性脑卒中的发生[7]。因此，为了进一步研究这3个指标和缺血性脑卒中病情严重程度的相关性，本研究选择了缺血性脑卒中患者急性发作7 d内，就诊时检查所得的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和梗死面积大小等临床资料作为病情严重程度的评估指标，回顾性分析了272 例缺血性脑卒中患者初诊时的sdLDL及其sdLDL/LDL、sdLDL/HDL，研究血浆sdLDL与缺血性脑卒中急性发作时的严重程度是否存在相关性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年4月至2021年3月就诊于福建医科大学附属泉州第一医院神经内科，经临床和影像学检查确诊为“缺血性脑卒中”的患者272例为研究对象，其中男176例、女96例，年龄30～90岁。收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、血压、初诊时的NIHSS评分和梗死面积等。收集过程中排除有明显诱因或并发冠心病、肺源性心脏病、心力衰竭等疾病的缺血性脑卒中患者，但保留仅合并高血压或合并动脉粥样硬化的患者。选取同期于该院体检中心进行体检，经实验室和影像学检查，各项临床表现均正常的体检健康者50例作为健康对照组，其中男27例、女23例，年龄54～74岁，且所有体检健康者3个月内均未使用过降脂药物，收集和缺血性脑卒中患者除NIHSS评分、梗死面积外相同的临床资料。本研究已告知相关患者和体检人员，均知情同意，且研究已上报该院医学伦理委员会，并获得批准。

1.2仪器与试剂 采用Lipoprint系统(高分辨率聚丙烯酰胺凝胶电泳和数字化扫描仪技术)进行血浆各脂蛋白组分，包括sdLDL、LDL、HDL的水平检测。仪器及配套的试剂、质控品、定标品均由上海宝藤生物公司提供。

1.3方法 采集缺血性脑卒中患者初诊未用药前或急诊入院次日，体检健康者当日的空腹静脉血2 mL，采用乙二胺四乙酸二钾抗凝，静置后离心，吸取血浆300 μL，在Lipoprint系统上进行血浆sdLDL、LDL、HDL的检测，并进一步计算sdLDL/LDL、sdLDL/HDL。根据初诊时影像学检查所得的梗死面积分为3组：大梗死组(病灶直径>3.0 cm并累及2个脑解剖部位)144 例，其中男85 例、女59 例，年龄30～87岁；小梗死组(病灶直径在1.5～3.0 cm)98 例，其中男76例、女22例，年龄42～90岁；腔隙性梗死组(病灶直径<1.5 cm)30 例，其中男15例、女15例，年龄47～75岁[8]。同时，根据初诊时所评估的NIHSS评分分为3 组：轻度卒中组(NIHSS评分0～<5分)168例，其中男111例、女57例，年龄30～87岁；中度卒中组(NIHSS评分5～<16分)88例，其中男58例、女30例，年龄45～90岁；重度卒中组(NIHSS评分16～42分)16例，其中男7例、女9例，年龄38～87岁。

2 结 果

2.1缺血性脑卒中组和健康对照组一般资料比较 缺血性脑卒中组sdLDL及其sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 缺血性脑卒中组和健康对照组一般资料比较或%或M(P25,P75)]

组别n收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)sdLDL(mg/dL)LDL(mg/dL)HDL(mg/dl)sdLDL/LDLsdLDL/HDL缺血性脑卒中组272153.32±22.0788.14±13.8630(16,57)94.10±30.3744(35,55)0.36(0.19,0.55)0.69(0.33,1.33)健康对照组50127.51±18.1778.80±10.837(4,13)66.24±15.2652(43,60)0.06(0.12,0.30)0.16(0.07,0.24)t/χ2/U-6.817-3.962-7.716-8.239-2.920-7.356-7.500P<0.001<0.001<0.001<0.0010.004<0.001<0.001

2.2梗死面积亚组sdLDL水平及其比值的比较 不同梗死面积亚组间sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 梗死面积亚组sdLDL水平及其比值的比较[ M(P25,P75)]

2.3NIHSS评分亚组sdLDL水平及其比值的比较 不同NIHSS评分亚组间sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；重度卒中组的sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明显高于轻度卒中组和中度卒中组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但轻度卒中组和中度卒中组sdLDL水平及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Spearman相关分析结果显示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL与NIHSS评分不存在相关性(r=0.074、0.028、0.030，P=0.390、0.748、0.733)。见表3。

表3 NIHSS评分亚组sdLDL水平及其比值的比较

2.4sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL对重度卒中的诊断性能评价 结果2.3中显示重度卒中组sdLDL及其比值明显高于轻度、中度卒中组，结合本研究前期试验结果[7]，为了给基础血脂水平较高的高危人群预防重度卒中的发生提供参考，以重度卒中作为阳性值进行ROC曲线分析，研究sdLDL及其比值用于预测重度卒中的发生是否具有更加良好的诊断价值。结果显示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL诊断重度卒中的曲线下面积(AUC)分别为0.882、0.831、0.849，最佳临界值分别为43.00 mg/dL、0.422、0.745。见表4、图1。

图1 sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL诊断重度卒中的ROC曲线

表4 sd-LDL、sd-LDL/LDL、sd-LDL/HDL诊断重度卒中的性能评价

3 讨 论

缺血性脑卒中病理基础是动脉粥样硬化，研究表明sdLDL可参与并促进动脉粥样硬化的发生发展[1]。本研究在前期发现sdLDL及sdLDL/LDL、sdLDL/HDL虽然并非缺血性脑卒中发生的独立危险因素，但和缺血性脑卒中存在明显的相关性，当sdLDL水平为24.50 mg/dL、sdLDL/LDL为0.225、sdLDL/HDL为0.342时，可以有效地预测缺血性脑卒中的发生[7]。本研究在此基础上，选取缺血性脑卒中患者急性发作7 d内，检查所得的NIHSS评分和梗死面积作为病情严重程度的评估指标，进一步研究sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL与缺血性脑卒中病情严重程度是否存在相关性。

本研究结果显示，272例缺血性脑卒中患者的sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明显高于体检健康者。本研究结论和既往的研究结论一致，如陈柯霖等[9]在393例脑梗死患者和120例体检健康者的比较中，发现脑梗死组sdLDL水平明显升高(P<0.05)，而MANABE等[10]亦研究发现急性缺血性脑卒中的患者sdLDL水平明显高于对照组(P<0.05)。但既往研究多仅对sdLDL进行研究分析，很少研究sdLDL/LDL、sdLDL/HDL关系，因此本研究进行了sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL的比较，结果表明sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL与缺血性脑卒中的发生密切相关。进一步在疾病组的不同亚组内进行比较，结果显示不同梗死面积亚组间sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。该结论与张梅等[8]的研究结论“血清sdLDL-C水平可随着梗死面积的增加而升高”相左。二者结论不同的原因可能与2个研究选取的患者人群，以及标本量不同有一定相关性。目前虽然不少研究显示sdLDL及其比值与颈动脉粥样硬化的内膜厚度、心脑血管的狭窄程度、脑白质病变等呈正相关[11-13]。但和脑梗死面积相关性的研究则未见相关报道，因此二者之间是否一定存在相关性尚无定论，还有待于扩大样本进一步研究。

Spearman相关分析结果显示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL与NIHSS评分不存在相关性。同时参考国内同类型研究[6、8、14-15]，本研究对NIHSS评分进一步分组，分析显示在不同NIHSS评分亚组的比较中，重度卒中组的sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明显高于轻度卒中组和中度卒中组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但轻度卒中组和中度卒中组sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因此，本研究认为sdLDL及其比值虽然与NIHSS评分不具有相关性，但如果其水平明显高于缺血性脑卒中的一般血脂水平时，发生重度卒中的概率更高。

重度卒中组NIHSS评分在16～42分，表明神经功能严重受损，相比轻、中度卒中组的临床表现多为“头晕、肢体无力”，重度卒中组更多地以“突发昏迷、不省人事”为主诉，且其预后不佳，后期神经功能恢复能力明显差于轻、中度卒中组。对于存在其他疾病、或存在陈旧性脑卒中、或其他原因而导致本身基础血脂水平较高的高危人群而言，避免脑卒中疾病进一步进展，导致重度卒中的发生尤为重要。所以针对此类高危人群，避免血脂水平超过重度卒中发生的警戒线更有重要意义。本研究采用ROC曲线分析sdLDL及其比值预测重度卒中发生的价值。结果显示，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL预测重度卒中发生的AUC分别为0.882、0.831、0.849，最佳临界值分别为43.00 mg/dL、0.422、0.745时，诊断重度卒中发生的灵敏度均可达到100.00%，特异度在67.98%～76.97%，约登指数在0.680～0.770。在前期研究中，上述3项指标诊断缺血性脑卒中发生的AUC在0.675～0.762，灵敏度在58.18%～64.00%，特异度在70.00%～90.00%、约登指数在0.291～0.462[7]。在诊断重度卒中发生时，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL这3项指标比诊断缺血性脑卒中的发生表现出更高的诊断价值。因此，本研究认为sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL可用于本身基础血脂水平较高的高危人群的监测，当水平分别升高至43.00 mg/dL、0.422、0.745时，应及时进行降血脂治疗，以预防重度卒中的发生。

综上所述，sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL与缺血性脑卒中的梗死面积、NIHSS评分不存在相关性。但重度卒中患者sdLDL、sdLDL/LDL、sdLDL/HDL明显高于轻、中度卒中患者，可为临床评估神经功能受损程度，或为高危人群预防重度卒中提供一定的参考依据。