黄 进 聂 敏 赵嫣虹

广东省中山市中医院呼吸与危重医学科 528400

抗合成酶综合征(ASS)是指合并出现特发性炎性肌病、对称性多关节炎、急性发热、技工手、雷诺现象等多种临床表现的综合征，这类患者检测抗合成酶抗体时常为阳性。当累及肺部时往往表现为间质性肺疾病(ILD)，即抗合成酶综合征相关性间质性肺炎(ASS-ILD)[1]。目前针对ASS-ILD的治疗主要采用糖皮质激素及免疫抑制剂，而中医药相关参与治疗的报道极少。我科成功使用中医辨证救治1例抗合成酶综合征相关性间质性肺炎伴呼吸衰竭的患者，患者辨证为真阳虚衰，以温阳补肾、纳气平喘利水等为主要治法，经治疗后患者病情好转出院，现报道如下。

1 病例资料

患者男，71岁,1年前因“结肠癌”行手术治疗，术后定期门诊复查。本次由于门诊常规体检发现血清白蛋白低，于2021年4月27日收入我院。入院时患者神清，精神可，稍乏力，偶有气促、头晕、心悸等，局部肢体稍酸痛，无嗳气反酸，无恶心欲呕，无异常汗出，无口干口苦，纳一般，眠差，二便调。近期明显消瘦。查体：T：36.7℃，P:100次/min，R：20次/min，BP：125/71mmHg(1mmHg=0.133kPa)。四肢轻度浮肿，余查体均未见异常。舌淡红、苔薄白，脉细弱。

入院后查：血中性粒细胞：6.82×109/L，红细胞：3.51×1012/L，血红蛋白：96g/L；α-羟丁酸脱氢酶：646U/L，磷酸肌酸激酶：3 527U/L，磷酸肌酸MB同工酶：67U/L，乳酸脱氢酶：797U/L；肝功：谷丙转氨酶：84U/L，谷草转氨酶：141U/L，总蛋白：58.8g/L，白蛋白：24.8g/L；C反应蛋白：21.10mg/L；D-二聚体：3.80μg/ml；结核杆菌抗体测定、G试验、肿瘤3项、心电图(-)；CT提示：(1)对比2021年1月26日胸部CT片：双肺炎症较前吸收；右侧胸腔积液较前增多，左侧胸腔新增少量胸腔积液；余胸部所见同前。(2)对比2019年11月18日腹部CT：乙状结肠癌术后，肝门区多发低密度灶，转移瘤与脓肿鉴别，建议MRI检查。

患者入院中医辨证为气血两虚证，以八珍汤加减补益气血。行肝脏穿刺活检结果提示肝细胞水肿，未见异性细胞。西医治疗予补充白蛋白、护肝及对症支持治疗。患者乏力、纳差未见好转，气促较前加重，咳嗽、咯痰增多，予抗感染治疗后效果不佳。5月11日患者出现高热，气促明显，吸空气下SpO2:85%，查胸片示：双下肺部炎症。考虑患者合并肺部感染、呼吸衰竭，5月15日转我科进一步治疗。

2 四诊合参，辨证论治

5月15日转入时：T：37.7℃，P：112次/min，R：28次/min， SpO278%(吸氧8L/mim)，呼吸急促，双肺叩诊正常清音，呼吸音正常，双肺可闻及湿啰音。查体发现患者双手皮肤明显粗糙、角质增厚，部分脱皮，考虑为“技工手”，追问病史，患者双手皮肤粗糙、角质增厚已有4个月余，未予重视，否认长期用手劳动等相关职业史。查PCT：3.10ng/ml；抗核抗体：>300.0U/L，抗肌炎抗体谱示：抗Ro-52抗体：阳性，抗Jo-1抗体：阳性。胸部CT:双肺炎症较前进展;双侧少量胸腔积液，较前增多；肺动脉CTA(-)。考虑患者为抗合成酶综合征合并肺部感染，西医治疗予亚胺培南西司他汀注射剂(500mg q8h ivdrip)抗感染、甲泼尼龙(40mg bid ivdrip)抗炎平喘，羟氯喹(0.2g bid po)抑制免疫。患者气促明显，表情淡漠，四肢湿冷，左右脉浮数无力，中医辨证为喘脱之阳微不固证，中药以“温阳补肾、纳气平喘”为法，予“四逆汤”加减。5月21日患者气促减轻，但出现四肢水肿，小便不利，舌苔厚腻，脉滑，考虑患者为“阳虚水泛”，遂以“温阳利水”为法治疗，拟“真武汤”加减。6月8日患者病情好转，静息状态下无明显气促，复查胸部CT：双肺炎症较前好转。予以带药出院。出院后，患者仍有活动后气促，易汗出，纳眠不佳，定期门诊复诊，先后予以“补益肺肾、纳气平喘”“调和阴阳、潜镇摄纳”“健脾益气”“温补肺肾、活血通络”为法治疗。患者一般活动下气促不明显，咳嗽、咯痰少，纳寐好，二便调。8月11日复查胸部CT示：双肺间质性炎症，较前明显吸收。目前患者稳定，仍继续门诊治疗。

3 讨论

根据Connors等制定的ASS诊断标准：血清抗合成酶抗体阳性，并至少具有以下一项临床表现：雷诺现象、关节炎、间质性肺疾病、发热(未找到其他导致发热的病因)、技工手(手皮肤增厚、皲裂,尤其是手指尖的皮肤)[2]。本例患者符合ASS-ILD的诊断。近年来已有大量研究证实免疫机制异常是ASS-ILD患者疾病发生的重要机制[3]。对ASS-ILD的治疗主要以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，疗程较长，不良反应也明显。

本病在古代中医文献中无相似病名记载，目前中医方面也极少关于ASS的研究。有学者认为，此类疾病患者以痰湿、湿热较为多见，兼有气虚、阴虚等症状，亦可见到血虚、血热、血瘀等，阳虚比较少见，因此在临床治疗应以泻实邪为主，以清利湿热为大法，同时应该注意养阴益气，以更好地改善患者的临床症状[4]。也有学者提出，ASS病情发作期可见发热、肢体无力，本病属中医学“皮痹”范畴，为“五体痹”之一。从湿热瘀阻，经络不畅论治[5]。而本例患者，从整个诊治经过分析，很难以中医的某个病、证所能概括。该患者原发病为肠道恶性肿瘤，本次入院前，已经过多次化疗，而此次入院时有乏力、头晕、心悸、气促之症，舌淡红、苔薄白、脉细弱。表现为气血亏虚之证，治疗上以补益气血为法。入院后，继而出现咳嗽、咯痰增多，气促加剧，发热。考虑患者久病反复，加上化疗药毒损伤，正气受损，脏腑亏虚，邪气内侵，肺失宣肃，痰浊内生所致，这阶段则改为“燥湿化痰，宣肺平喘”，拟“二陈汤”加减治疗。而外邪内侵，耗损阳气，损害人体之阴阳，病情进一步发展，表现为患者气促明显，表情淡漠，四肢湿冷，左右脉浮数无力，此为阳气外脱之证，此时中药以“补肾回阳，纳气平喘”为法，予“四逆汤”加减以回阳救逆。经治疗，患者病情有所好转，但出现颜面、四肢水肿，小便不利，舌苔厚腻，脉滑，考虑患者为病情急重，邪正相争，阳气受损，以致“阳虚水泛”，遂拟“真武汤”加减以“温阳利水”。患者病情稳定出院后，仍有气促，汗出较多，纳眠不佳，此为患者经历重病后，脏腑受损，功能失职，肺肾亏虚，脾胃健运失职，阴阳失调，表里不和。治疗上，先后予以“补益肺肾、纳气平喘”“调和阴阳、潜镇摄纳”“健脾益气”等处理。而患者气促不明显，病情基本趋于痊愈后，考虑患者久病入络，便佐以活血通络，在补益肺肾基础上，加以入血入络之品。整个治疗，与中医的具体哪种病毫无相关，只是根据脉证变化而改变，充分体现中医治疗的法宝“辨证施治”，正如《伤寒论》所言“观其脉证，知犯何逆随证治之”。

由于ASS-ILD发病率相对较低，关于ASS-ILD患者发病机制的研究相对较少。目前ASS-ILD的发病机制尚未完全明了，以现有的研究为线索，可以猜测：虽然 ASS 是全身性疾病，其发病机制可能起源于肺，即抗原首先于肺内产生，通过一系列的非特异性免疫及适应性免疫产生抗合成酶抗体，后者通过“外溢”效应进入血液循环引起全身免疫进而导致其他组织器官损伤[6]。而中医药能否对非特异性免疫及适应性免疫能产生干扰，是证实中医药能否治疗ASS-ILD的关键所在，也是我们中医工作者下一步的努力方向。