闫 亮 江千舟

广州医科大学附属口腔医院，广东省广州市 510140

随着医疗体制改革的持续深入，医学生临床实践领域存在的一系列现实问题影响到了临床实践教学的质量和效果，阻碍了高等医学教育的发展。2009年1月1日卫生部和教育部联合颁发了《医学教育临床实践管理暂行规定》，规范了医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益等[1]。提出了医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。如何行之有效的将医学生的临床实践做到管理到位、教学到位、学习到位，需要医疗教学单位、教师、学生均参与其中。PDCA(Plan-Do-Check-Adjust)是一个质量管理循环，是经济学上的概念词，随着社会的发展，“产品质量”已不局限于有形可见的物质生产的管控，向着无形的多元化衍生，如知识、技能和人力资源[2]。其发展应该是一种以螺旋上升的方式来表现达到某种终极目标知识的增长模式。学生作为口腔医学教学的目标，是教学的主要成果，怎样培养学生从知识储备提升到临床技术的学习和锻炼，是提高临床教学质量的关键方向和目的[3]。现在以PDCA循环体系在口腔医学生临床实践的培养方式实施中存在的问题进行分析。

1 教学医院学科的设置

医学生的学习是长期，如何在学习中提升学生的能力是教师所面对的长期问题，临床实践教学中的科室分与合也成了颇有争议的问题之一[4]。现有的口腔医学临床教学医院分为专科口腔医院和综合医院的口腔科两种。专科口腔医院分科细，理论紧跟学科发展前沿，临床操作更规范，学生在临床实践中可以获得专科化的培养。通过增加业务学习和病例讨论扩增学生的知识面，在临床教学中采取PBL和CBL教学法的方式讨论解决学生在学习和实践中所面临的困惑。CBL教学法是基于临床案例的讨论式学习，通过讨论相关知识及技能的教学模式，带教教师给予典型病例并进行相关核心问题的提问，学生查阅相关资料、相互讨论、自我进行知识总结并联系临床和基础相关的知识。通过讨论学习，学生要找出解决问题的方法，从而增强了临床思维。临床中患者的病情存在多学科交叉，虽然通过会诊和转诊可以得到解决，但学生实践学习的连贯性被中止，无法完全贯穿一个患者的病情，更多的只是充当旁听者的角色，无法参与到临床工作中。如何有效解决这个问题，首先要求学生掌握课本知识，基础知识的扎实程度影响到了学生面对患者病情的判断性；其次建立多学科的教学门诊，教学门诊的建立是不同学科教师的同位教学，带教教师可以通过联合诊疗，让学生在门诊中做到全程有效的联合学习。教学门诊的带教不是数量优先，所以诊疗过程要按照诊疗原则执行，带教教师在工作中还要抓带教质量和医疗质量，从诊疗规范到疾病的连续性治疗都要安全有效，让学生在不断的学习中自我总结[5]。综合临床医院口腔科在临床学科中总体不占优势，科室设置较为局促且未配置足够的带教牙医，学生从进科到出科只有一位口腔全科医生作为带教教师，而且临床工作繁忙，带教教师没有足够的时间和精力按照规范带教，带教学生更多的时候成了附带工作，所以学生的临床诊疗存在都会干但又不精的弊端。建立教学医院的学科评价是解决这种大医院小学科的有效途径，符合现在我国对人才培养质量的要求，对确立教学医院在教学管理的主体地位、转变临床教学管理模式、明确管理职责、建立科学教学质量监控评价指标体系、定期审查临床教学质量、及时整改临床教学过程中存在不足均有重要意义[5]。

这两种临床教学方式对医学生走上工作岗位会产生一定的影响，这种差别在后期的规范化培训和工作中会有明显的体现。针对这种差异性，其前期的教学规划成为减少这种差异的方式，教学的目的和目标成了最主要的计划，在不断学习的过程中增加临床培训同质化的方法，有效提升大而精、小而全的思想是各口腔院校的提升目标和培养重点，有效提高教学效果是目前教学的目标和发展。

2 临床教学安排

我国医学类本科教育的目标是培养具有一定临床能力、终身学习能力和良好职业道德素养的医学毕业生，为毕业后继续深造和在各类卫生保健系统执业奠定一定的基础。医学专业本科生和教师双方都需要明确并围绕这一目标开展教学工作，是提高临床医学本科教育质量的前提，如果教师只负责讲课，学生只会背书应试，临床实践能力和医学职业素质的培养便无法实现。现有的临床实践计划是教学主管部门根据教学大纲所制定，以教科书为基础，但在临床教学中发现教学计划与临床专业的发展有一定的差异。教学计划是将教课书中的部分内容作为实践重点，无法从临床实践的出发点来安排，所以计划(P)的制定也就导致了实施(D)的困难与部分无法完成。如何有效解决这个问题，成了临床教师关注的问题，通过不断完善教学计划是一个基本的方法，但教学大纲的设置是要求学生完成基本的实践教学内容，超出的内容只能根据学生的能力、兴趣来安排，但可以通过临床带教教师写出完善的带教计划来改变这种困局。根据教学安排确定临床学习总的目标和内容，由带教教师安排带教内容、学习考核评分方式和细则等，然后根据总教学目标，制订月目标，确定每月的学习内容和考核内容。

由于医院专业性质不同，对于分科细的教学单位，科室众多导致了实习中存在时间差异。所有的科室均认为教学时间过少，临床教学开展不够，学生感觉接触患者较少，能跟完整个诊疗过程的患者更少，没有达到教学安排的实践数量，形成了走马观花的情况，反映出计划制定的不合理，导致实施阶段完全脱离了原有计划。国家制定了毕业后的规范化培训，所以对于本科实习生的临床实习，如果还需要去实践大量的病例完成，以量来评定(C)学生的学习水平，只会加剧了凑数行为。对于综合科的临床实践，从开始就以连贯医疗为目标，可使学生在教学中能够熟悉不同科室之间的各种联合病变和难以诊断的疾病。但学生受个别专业收益高的影响，对其他专业的临床实习形成了选择性放弃，也就造成计划的制定在实际操作中无法正常进行，这样的教学计划是失败的，无法完成教学所设定的目标，所以严格按照实习计划来进行是完成教学的基本条件和保证。

3 临床带教教师的选择和培养

医学教学的主体是由带教教师和学生构成，临床带教教师要求具备较高的学历背景及符合教学要求的能力[6]。临床带教教师是以具有临床教学经验和培养人才能力的执业医师为基础，由临床教学基地考核和相关院校核准。现在承担临床教学任务的带教教师中青年者居多，均受过系统的医学专业教育，并在工作中积累了一定的临床经验，特点是创新性高、思维活跃、基础知识扎实[7]。但在临床教学工作中也反映出一些问题：教师的业务水平、表达能力及教学热情参差不齐；对实习教学的理解不够深入，授课方法不合适；表述问题的能力不足，导致学生无法得到详尽的知识点，学生较高的教学期待值难以实现。究其原因是多数带教教师没有经过专业的教学方法和能力培训，只是在临床工作之余自我总结教学方法，所以教学学习和能力提高的成效缓慢，因此医院需要定期安排本院临床经验丰富和能力强的骨干教师对其他教师进行示范性教学查房，举行教学讲座，还可以邀请其他医院有经验的带教教师来举办教学培训，改善带教教师教学方法匮乏的问题。开展教学培训可以提高带教教师的教学效能，使其对教学行为中的授课技巧、诀窍等隐性知识的共享有更深刻的把握与体会，及时调整与改进教学中的教学方式与内容，从而在教学工作中表现出较大的自信与能力。虽然临床带教教师的隐性知识均来自自身临床经验的沉淀与积累，但对教学行为缺乏完整的认知，所以提高带教教师隐性知识共享的教学潜能，可以通过教师病历书写评比、参加讲课比赛、临床操作能力训练、带学生参加大赛等得到提升[8-9]。

带教教师在教学中不仅要重视知识、技能的传授，还应该对学生进行客观评价，提出改进措施与指导。实习期的学生处于临床医生角色的转型期，面临心理、生理等一系列工作上适应的困难，带教教师的反馈与评估能够帮助学生建立实践教学中的自信心，增加自我效能感，从而提高工作适应能力。教师是教学的主体，其不仅要对学生进行评价，还要在临床教学中进行自我反省、自我监控和自我促进，这样的环节使教师能够在临床教学中发现自身的优缺点，总结经验，引导教师主动的应对教学任务，在教学任务中可以遵循PDCA的特点，提高教学质量。作为教学评价的客体，带教教师是教学实施的组织者和实施者，临床的知识结构、教学方式、教学态度以及与学生的关系都会影响教学目标的完成。在教学过程中，教师自觉地将教学活动本身作为意识对象，不断的对其进行积极的计划、实施、学习、反馈与调整，以达到改进教学的目的。虽然在这个过程中教师会带有主观的感情因素，所形成的教学评估有一定的偏差，但是在教学经验及本学科知识的掌握上，都有了更加深刻的了解。

4 学生的学习兴趣培养和时间安排

医学生的课程安排较多，理论课程结束后要进行1年的临床学习，在实践学习中又要不断的复习理论知识，容易产生学习倦怠。可以通过增强学生的使命感来减少这种学习疲劳，医学生的使命感是通过学习医学知识和技能来实现救死扶伤，动机比较强烈和单纯。通过成功救治患者，可以获得心理成就感和周围人对其的认同感，能激发其产生积极的学习热情和动力，这种学习动机也帮助其克服各种困难和学习倦怠[10]。提高临床实践中的动手能力是临床带教老师所需要建立的教学目标，引入PBL和CBL教学法与临床理论相结合，建立灵活、全新的教学模式，充分调动学生学习的主动性和积极性，营造出自由宽松的学习氛围，既锻炼了能力，也拓宽了知识面[11]。与传统的临床教学方式相比，教师的作用不再是我讲你听，我动手你观摩，而是让学生亲自去实践，带着问题去学习讨论，通过查阅相关文献和参考资料，提出自己的疑惑和观点，学习医学知识和科研方法，是实现教学工作PDCA循环的有效途径[12]。教学完成后需要对学生进行调查表调查，针对学生在教学内容、教学方法、是否激发学生自主学习、满意度等方面的情况，改善临床教学方案，以运用到下一轮教学中，通过不断调整教学方案，形成有效的实践教学。

实习期的研究生考试导致学生无法专心进行临床实习，需要分出大量的精力复习考试，使计划紧凑的实习安排变得更加紧张。所以要对学生在实习中产生的疲惫、厌倦心态需要进行合理引导，使其明白考研只是继续学习、提升自我的重要途径之一，不是唯一途径，工作后还有许多学习和深造的方式，而全方位的各科室临床实习在大学阶段只有这一次。对报名考研的学生，应处理好实习与复习的关系，防止两者冲突，虽然实习计划的持续性遇到了阻碍，并且由于考试压力学生的临床学习精力和注意力下降，如果给予学生时间去复习，这势必会打乱实习医院的教学计划，影响实习教学秩序，这是考验教学管理单位的一个难题。实习计划的不顺畅导致学生的学习兴趣有所减弱，学生处于兴趣低潮期，对带教教师的教学有一定的抵触心理，首先教学单位可以通过鼓励学生合理利用时间，将下实习点的时间适当提前，与考研实习的时间相对错开来解决问题；其次以原教学计划安排为基础，在实习总体时间不变的情况下，允许考研的学生在考研冲刺阶段请假备考，考研以后通过补实习的制度完成教学。但在实践中发现，虽然实习任务通过后期的补实习可以弥补请假所耽误的学习，但学生面临毕业找工作，注意力已不在临床实践中，教学效果并不理想。

5 临床实习操作规范的培养

学生的临床学习是增强动手能力和提高理论对临床实践的指导，现有的教学方式使学生的理论知识在临床中无法穿插起来，学生觉得理论知识在临床中无法应用，而带教教师觉得学生理论知识匮乏，因为在前期的教学工作中教学计划有所偏离，尽管增加了实习前教育，仍然无法达到临床教学及带教的预期，问题的出现可以通过制定实习前的考核，对学生的理论和操作进行摸底，便于教师对学生的基础和能力的了解，使其在临床实践的教学实施中做出相应的改变，充分利用临床实践的时间。

实习期的每个阶段对学生临床实践能力进行评估，根据其结果来调整临床操作的项目和进度，减少学生的重复厌烦感和增加学生的期望值，增加其学习的信心。从而形成学习计划—实践—评估—改变学习计划的一个闭环循环。在整个过程中，要求学生记录经验教训，反馈给教师，而带教教师要记录他们的情况，以确保教学总目标顺利完成。鼓励学生参加临床技能大赛，可以有效提高学生的临床技能，通过实验室仿头模的基本临床操作的重复训练，达到学习记忆深刻和操作技术熟练，而且通过参加大赛，学生可以查漏补缺、找出不足。但医学生面对的是患者，其对诊疗的需求不单是技术层面，同时也需要在情感上来得到抚慰，增加人文关怀理念的实习带教可以提升实习生的应对能力，进一步促进实习带教教学质量、改善教学效果、促使学生与患者之间构建良好的医患关系[13-14]。在实习中的每个阶段对学生临床实践能力进行评估，根据结果来调整临床操作的项目和进度，减少学生的重复厌烦感和增加学生的期望值，提高其学习的信心。

虽然每个科室在实习管理工作中存在一定的差别，还应求同存异，找出学生管理中存在的问题，分析问题并加以改进。建立一个以培养医学人才管理模式为目标、培养更加优秀的医学人才为结果的教学管理方式。临床教学实践面临诸多现实问题，各级管理人员和教学人员都应积极思考，在临床教学实践中探索出更加完善的医学教学改革的办法与措施，如此才能推动医学临床实践的合理、合法、有序进行[15]。