姚思成，孙宇，张锡玮，邰贺，王月盈，陈崇民

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110033；2.沈阳市骨科医院运动医学科，辽宁沈阳 110044；3. 辽宁中医药大学附属医院骨k3科，辽宁沈阳 110000）

目前，腘窝囊肿的治疗以手术为主，但传统手术创伤大，术后囊肿易复发，有部分患者关节功能恢复不理想，且膝关节内的病变部位难以清理[1]。随着关节镜技术的发展，医生逐渐掌握和熟练了该技术，越来越多的关节手术可以在关节镜下开展。本文通过Meta 分析的方法来评价关节镜下腘窝囊肿切除术与传统开放切除术的优劣，为日后腘窝囊肿手术治疗术式的选择提供更佳的循证医学依据。

1 文献检索

1.1 文献检索方式

由第一作者与第二作者独立完成检索后进行汇总筛选。检索内容包括文献第一作者与发表时间、研究对象例数、年龄、纳入结局指标等，要确保文献纳入严谨、全面，以及可提取准确数据。为保证检索文献的全面性，运用主题词与自由词结合的方式，并对纳入文献的参考文献进行二次检索。

1.2 检索文献库

检索中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、PubMed、The Cochrane Library 和Web of Science 数据库。

1.3 文献检索关键词

腘窝囊肿、切除术、关节镜、传统手术、关节清理术、popliteal cyst、Baker's cyst、arthroscopy 和joint debridement。

1.4 检索时间

检索时间为2011年1月－2021年4月。

1.5 纳入标准

①患者年龄、国籍与种族不限；②干预措施：关节镜下腘窝囊肿切除术联合关节清理术；③对照组采用传统开放手术；④结果指标：文献中包含手术有效率、术后复发率、并发症发生率、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Lysholm 评分、术中出血量、手术切口长度中的一项；⑤研究设计：随机对照试验与回顾性研究。

1.6 排除标准

排除重复文献、综述、部分数据无法提取的文献；观察组为单纯运用关节镜技术但未进行关节清理术的文献；病案报道或会议记录等。

1.7 结局指标选取

1.7.1 主要结局指标手术有效率、术后复发率、并发症发生率和VAS评分。

1.7.2 次要结局指标Lysholm 评分、术中出血量和手术切口长度。

1.8 统计学方法

运用Cochrane 协作网提供的Review Manager 5.3软件进行系统评价与Meta 分析，并对纳入文献数据进行异质性检验。运用Q检验与I²值作为异质性检验标准，若P≥0.1 或者I²≤50%则提示纳入文献数据异质性较小，应用固定效应模型；若P＜0.1 或者I²＞50%，则提示纳入文献数据异质性较大，应用随机效应模型。采用逐一剔除法、亚组分析或者描述性分析来合理解释异质性产生的原因。运用Review Manager 5.3软件制作漏斗图并探究发表偏倚情况，若所制作漏斗图对称则提示发表偏倚较小。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入结果

依照本文检索与筛选文献的策略，删去重复文献、综述、数据无法提取和质量较低的文献，最后纳入24 篇文献[2-25]。其中，中文文献23 篇，英文文献1篇，共1 559 例病例。文献筛选流程见图1。纳入文献质量和基本特征见表1。纳入文献质量评价结果见图2。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Flow chart of literature screening

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic features of the included studies

图2 风险评估Fig.2 Risk assessment

2.2 Meta分析主要指标结果

2.2.1 手术有效率有9 篇文献包含腘窝囊肿切除术有效率数据。按照Rauschning-Lindgren 评分标准[6]对腘窝囊肿进行分级：0 级，无肿胀和疼痛；Ⅰ级，出现轻度肿胀或剧烈运动后腘窝处出现紧张感；Ⅱ级，正常活动时出现腘窝处疼痛肿胀伴活动受限，且活动受限＜20°；Ⅲ级，在患者处于休息状态时腘窝处依然疼痛肿胀伴活动受限，且活动受限＞20°。术后患者Rauschning-Lindgren 评分0 级和Ⅰ级为手术有效，采用Review Manager 5.3 软件进行异质性分析，各研究间不存在异质性（P=0.850，I²=0%），故应用固定效应模型合并数据进行分析。结果显示：传统手术组手术有效率低于关节镜手术组（OR^ =0.24，95%CI：0.14～0.41，P=0.000）。见图3。

图3 手术有效率的森林图Fig.3 Forest plot of surgical effective rate

2.2.2 术后复发率有14篇文献包含腘窝囊肿切除术后复发率数据。运用Review Manager 5.3 软件进行异质性分析，各研究间不存在异质性（P=0.970，I²=0%），故应用固定效应模型合并数据进行分析。结果显示：传统手术组复发率明显高于关节镜手术组（OR^ =6.33，95%CI：3.70～10.84，P=0.000）。见图4。

图4 术后复发率的森林图Fig.4 Forest plot of postoperative recurrence rate

2.2.3 并发症发生率本研究腘窝囊肿手术并发症包括：术中神经血管肌腱损伤、术后关节内感染和切口感染等。纳入文献中有4篇包含腘窝囊肿切除术后并发症发生率数据。运用Review Manager 5.3 软件进行异质性分析，各研究间不存在异质性（P=0.940，I²=0%），故应用固定效应模型合并数据进行分析。结果显示：关节镜手术组并发症率明显低于传统手术组（OR^ =4.01，95%CI：1.55～10.40，P=0.004）。见图5。

图5 并发症发生率的森林图Fig.5 Forest plot of complication rate

2.2.4 VAS 评分有6 篇文献包含腘窝囊肿切除术后72 h 内VAS 评分数据。运用Review Manager 5.3 软件进行异质性分析，各研究间具有异质性（P=0.040，I²=56%），故应用随机效应模型合并数据进行分析。结果显示：关节镜手术组VAS 评分低于传统手术组（MD=1.55，95%CI：1.36～1.75，P=0.000）。见图6。

图6 VAS评分的森林图Fig.6 Forest plot of VAS score

2.3 Meta分析次要指标结果

2.3.1 Lysholm 评分有13 篇文献包含腘窝囊肿切除术后Lysholm评分数据。运用Review Manager 5.3软件进行异质性分析，各研究间具有异质性（P=0.000，I²=96%），故应用随机效应模型合并数据进行分析。结果显示：关节镜手术组Lysholm 评分高于传统手术组（SMD=-2.75，95%CI：-3.64～-1.85，P=0.000）。见图7。

图7 Lysholm评分的森林图Fig.7 Forest plot of Lysholm score

2.3.2 术中出血量有9篇文献提供了腘窝囊肿切除术后患者术中出血量数据。运用Review Manager 5.3软件进行异质性分析，各研究间异质性较大（P=0.000，I²=96%），故应用随机效应模型合并数据进行分析。结果显示：关节镜手术组术中出血量少于传统手术组（SMD=7.67，95%CI：5.64～9.70，P=0.000）。见图8。

图8 术中出血量的森林图Fig.8 Forest plot of intraoperative blood loss

2.3.3 切口长度有14 篇文献包含切口长度的数据。运用Review Manager 5.3 软件进行异质性分析，各研究间存在较大的异质性（P=0.000，I²=94%），故应用随机效应模型合并数据进行分析。结果显示：关节镜手术组切口长度明显较传统手术组短（SMD=6.16，95%CI：4.94～7.37，P=0.000）。见图9。

图9 手术切口长度的森林图Fig.9 Forest plot of surgical incision length

2.4 发表偏倚

本文以主要指标（手术有效率、术后复发率、并发症发生率和VAS评分）做漏斗图，漏斗图不对称。见图10。

图10 漏斗图Fig.10 Funnel plot

3 讨论

腘窝囊肿是一种常见的膝关节周围囊肿，又被称为贝克囊肿。腘窝囊肿的发病机制是由不同原因造成的膝关节滑液生成过多，使关节腔压力升高和单向瓣膜形成，最终导致关节内压力增高，患者屈膝时压力更大，瓣膜裂隙结构较松，关节液从关节腔向囊肿内流入，伸膝时关节腔压力减小，但瓣膜裂隙缩小，关节液难以从囊肿内流入关节腔。因此，形成了类似于单项阀门的流动机制[26]。腘窝囊肿较多见于腓肠肌内侧头和半膜肌之间，可以分为原发性和继发性。一般原发性可以不做处理，而继发性腘窝囊肿大多合并有关节内病变。成年人继发性腘窝囊肿常与关节腔内疾病相关，如半月板损伤、骨性关节病和关节软骨损伤等[27]。THORLUND等[28]研究发现，膝关节半月板退行性改变、髌骨损伤与腘窝囊肿的发病率呈正相关，在对腘窝囊肿进行治疗时，也应对关节内病变进行处置，以减少囊肿的复发率。KATZ 等[29]研究发现，部分术后腘窝囊肿患者，膝关节骨性关节病反复发作，关节会出现反复肿胀，导致关节内压力增高，也会提高腘窝囊肿的复发率。因此，在对腘窝囊肿治疗的同时，也应对骨性关节病进行治疗，以减少腘窝囊肿的复发率。

对于保守治疗无效的腘窝囊肿，以往运用最多的术式为开放切开手术，将囊肿表面皮肤切开，充分暴露、分离、完整切除整个囊肿，但该方法复发率较高，术中神经血管损伤率也较高。随着关节镜技术的发展，把关节镜技术应用于腘窝囊肿切除术的病案报道越来越多。本研究对纳入的24 篇文献进行Meta 分析，与传统开放手术相比，关节镜下腘窝囊肿切除联合关节清理术具有手术有效率高、术后复发率低、并发症发生率低、术后疼痛轻、膝关节功能评分较好、术中出血量少、手术切口长度小的优势。关节镜组术中出血更少，对机体产生的影响更小，术后发生关节粘连的概率也会相应降低。各研究纳入的术中出血量数据存在较大异质性，与术中出血量评估具有较大的主观性有关，也与手术时间、止血带应用、术者技术水平、囊肿大小、位置、关节腔内盐水压力有关，且关节镜手术的术中出血量统计本身也较为困难。手术有效率高和术后复发率低使患者在一次手术后就可以获得较为满意的治疗效果，降低了复发概率。关节镜手术组切口长度明显较传统手术组短，表明其对患者的创伤更小。传统手术组的切口位于腘窝处，易形成瘢痕，影响膝关节功能；关节镜手术组的手术切口位于膝关节前侧与后侧，后侧切口长度明显较传统手术组短，更有利于切口的恢复。术后患者较早进行功能锻炼，可避免术后膝关节粘连，不会影响膝关节活动度。各研究纳入的切口长度数据有较大异质性，可能与术者切口选取、囊肿大小以及术者测量切口规范程度有关。漏斗图两侧存在不对称现象，与本文纳入文献数较少以及文献质量不高有关。

关节镜下腘窝囊肿切除联合关节清理术在临床较为常见，也有单纯使用后路置入关节镜切除腘窝囊肿而不行关节清理的手术方式。江海滨等[30]仅行腘窝囊肿切除术，取得了较好的临床效果。刘志祥等[31]将关节镜下内引流术与关节镜下清理联合改良后路开放手术治疗Ⅱ型腘窝囊肿的临床疗效进行对比，两者临床疗效均确切且相仿。也有临床报道说明关节镜下腘窝囊肿切除术临床效果良好。吴李闯等[32]对41 例腘窝囊肿患者（男18例，女23例，年龄34～67岁）进行关节镜手术治疗，腘窝囊肿均为单侧（右膝26 例，左膝15 例），5 例患者为复发性腘窝囊肿（均为接受开放性手术后复发），治疗后都取得了较为满意的近期疗效。这说明：关节镜下行该类手术具有创伤小、恢复快、复发率低和近期疗效好的优势。MALINOWSKI等[33]对10例腘窝囊肿患者（男6例，女4 例，年龄6～53 岁）行关节镜手术治疗，术后随访6～20 个月，所有患者的关节内病变均伴有腘窝囊肿，包括前交叉韧带损伤、内侧半月板撕裂、滑膜炎、软骨损伤、内生软骨瘤病和滑膜皱襞综合征等，术后除1例患者外，其他患者都有改善，且所有患者均未发现长期并发症。

综上所述，关节镜下腘窝囊肿切除术较传统开放手术具有手术有效率高、术后复发率低、并发症少、术后疼痛轻、术中出血量少、手术切口小和关节功能指标好等明显优势。但本文高质量文献较少，还有待于更多高质量临床病例观察和Meta 分析的研究，为临床治疗腘窝囊肿给予更明确的指导。