王均玉 宋梦歌 何海军 李 龑 刘道兵

中国中医科学院望京医院骨关节三科，北京 100102

股骨头坏死是指供应股骨头的血供受阻或中断，继而骨细胞、骨髓细胞等缺血、凋亡，骨结构破坏，导致股骨头坏死发生发展的病理过程[1]。作为骨伤科的常见病，我国每年新增患者10 万～20 万，患病例数已超过1 千万[2]。从该病的定义看，病位在“股骨头”内，但临床发现诸多经保髋治疗后股骨头内的骨质已达到影像学“稳定”标准[3]的早中期股骨头坏死患者，因髋关节疼痛、活动受限未有效缓解，而难以回归正常的生活，原因在于在股骨头内的骨组织发生坏死的同时，髋关节周围的肌肉、肌腱等软组织亦出现渗出、水肿等无菌性炎症，进而导致髋关节周围软组织变性、粘连、挛缩等，进一步加重髋关节疼痛、功能障碍[4-5]。经筋理论认为，髋关节周围软组织属中医学“经筋”范畴，其发生的病变则属“经筋病”范畴[6]。足六经筋循行经过髋周，有研究发现，股骨头坏死患者的髋周足六经筋分布着大量明确的“结筋病灶点”，临床可循足六经筋取“结筋病灶点”进行“解结”治疗[7-8]。中国中医科学院望京医院（以下简称“我院”）骨关节三科以经筋理论为指导，观察针刀松解髋周结筋病灶点及经筋推拿手法对股骨头坏死患者关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月至2020 年7 月在我院骨关节三科行保髋治疗的股骨头坏死患者76 例，按随机数字表法将其分为治疗组38 例（49 髋）、对照组38 例（46 髋）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准（WJEC-KT-2016-008-P003）。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断分期标准

①诊断标准：参照Mont 等[9]提出的股骨头坏死诊断标准。②分期标准：依照国际骨循环研究会发布的股骨头坏死分期标准[10]。③影像学评定标准：参照中华中医药学会发布的《股骨头坏死中医疗效评价标准（2019 年版）》[3]。

1.3 纳入标准

①年龄18～55 岁；②符合诊断标准，国际骨循环研究会分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期；③经保髋治疗已达到影像学评定稳定标准[9]；④患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①腰部疾病、髋部其他疾病等；②局部皮肤病变、瘢痕体质、局部皮肤感觉异常等；③严重心脑血管疾病、凝血功能异常、血糖控制不佳等；④治疗前接受相关治疗。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用经筋理论指导针刀松解髋周结筋病灶点及经筋推拿手法治疗，针刀松解髋周结筋病灶点治疗，体位：患者依次取仰卧、侧卧、俯卧位，分别对髋关节的前侧、前内侧、外侧、后侧的病灶点进行触查和治疗。体表定位：结筋点的定位依照《人体经筋解剖图谱》[11]。按“以痛为腧”原则，以手诊触查法，在髋周依次触查足太阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋、足太阴经筋、足厥阴经筋、足少阴经筋。每经筋选取1～2 处具有明显病理性痛性特征的“结筋病灶点”，该点具有压痛明确，软组织紧绷、僵硬感明显，甚至可触及硬结或条索等特点。将病灶点以记号笔标识。治疗步骤：①对病灶点处皮肤消毒。②操作者戴无菌手套，向每处病灶点浸润注入2～3 ml 1%的利多卡因以局部麻醉。③助手辅助患者保持体位，操作者持小针刀（江苏华友医疗器械有限公司），刀体长5 cm，刀口1 mm。④按针刀“四步规程”进针法，依次穿进皮肤、皮下组织，直达病灶点及周围粘连、挛缩的软组织。⑤按“纵疏横剥”法，进行“纵向梳理”和“横向切割”各3～5 刀，至病灶点周围软组织的紧绷、僵硬感明显减轻，此时见髋关节活动度增大。⑥针刀治疗后，对操作点压迫止血，无菌敷料覆盖。1 周后再次针刀治疗，方法同上。两次为1 个疗程。经筋推拿手法治疗参照《中国经筋学》[6]和《髋关节功能受限的手法治疗》[12]。①仰卧位手法：用于髋关节前内外侧及前侧疼痛、功能受限。法：患肢外展位，在髋部循足三阴、足阳明及少阳经筋自上而下，反复约3 min，患肢再外展外旋呈“4”字位，在股内收肌群循足三阴经筋自上而下，反复约3 min。点按弹拨法：在髋部循足三阴、足阳明及少阳经筋触查结筋点，选取“结筋病灶点”，每点弹拨点按约1 min。推法：用掌根在髋部循足三阴、足阳明及少阳经筋自上而下，反复3～5 次。揉法：在髋部循足三阴、足阳明及少阳经筋单掌揉至小腿，反复3～5 次。提拿法：用单手拇指及其四指相对，循足三阴、足阳明及少阳经筋自上而下提拿大腿、小腿肌群，反复3～5 次。托提旋转法：操作者一手握患肢踝关节上方，另一手于腘窝下方托提，托提牵引下使髋关节在生理活动范围内作最大外展、屈曲、内收、内旋、外旋，反复3～5 次。叩打法：用双手自上而下循足三阴、足阳明及少阳经筋往返叩打大腿肌群，反复3～5 次。②俯卧位手法：用于髋关节后侧、后外侧疼痛及功能受限。在患肢循足太阳、足少阳经筋治疗，采用法、点按弹拨法、推法、揉法、提拿法、过伸牵抖法、叩打法，基本操作同上。经筋推拿手法5 次/周，2 周为1 个疗程，共1 个疗程。

1.5.2 对照组采用经筋推拿手法治疗 经筋推拿手法同治疗组。两组治疗均由同一医师完成。

1.5.3 髋关节康复训练 两组均进行康复训练。包括髋关节活动度和肌力训练[1]。肌力训练：①单腿站立训练，1～2 min/次，15～20 次/d；②仰卧位股四头肌等长收缩训练，15～20 个/组，10 组/d；③仰卧位直腿抬高训练，约1 min/次，15～20 次/d。活动度训练：采用自主训练，取仰卧位，在髋关节最大生理活动范围内做屈髋、外展、内收、内旋、外旋训练，均为4～5 个/次，2～4 次/d。康复训练持续至治疗后6 个月。

1.6 观察指标

在治疗后3、6 个月进行随访。以视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[13]、髋关节活动度和Harris 髋关节功能评分[14]进行疗效评价。

1.6.1 VAS 评分 分值为0～10 分。0 分为无痛，10 分为剧痛，中间为不同程度的疼痛。

1.6.2 髋关节活动度 记录髋关节主动屈曲、后伸、外展、内收、内旋、外旋方向活动度数，并计算总和。

1.6.3 Harris 评分 评定髋关节功能，包括疼痛、髋关节活动度、关节畸形、日常生活能力四方面，共100 分，≥90 分为优，70～＜90 分为良，＜70 分为差。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；涉及时间点的多组计量资料比较，采用重复测量方差分析。计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前及治疗后3、6 个月VAS 评分比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后3、6 个月的VAS 评分均低于治疗前，治疗后6 个月低于治疗后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：两组治疗前VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后3、6 个月的VAS 评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前及治疗后3、6 个月VAS 评分比较（分，）

表3 两组治疗前及治疗后3、6 个月VAS 评分比较（分，）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗后3 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗前及治疗后3、6 个月髋关节活动度比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗后3、6 个月的髋关节活动度均高于治疗前，治疗后6 个月高于治疗后3 个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：两组治疗前髋关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后3、6 个月的髋关节活动度均高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前及治疗后3、6 个月髋关节活动度比较（°，）

表2 两组治疗前及治疗后3、6 个月髋关节活动度比较（°，）

注 与本组治疗前比较，aP＜0.05；与本组治疗后3 个月比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

2.3 两组治疗前及治疗后3、6 个月Harris 髋关节功能评分比较

两组治疗前Harris 评分髋关节功能比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后3、6 个月的Harris 髋关节功能评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前及治疗后3、6 个月Harris 髋关节功能评分比较（例）

3 讨论

3.1 经筋理论是股骨头坏死保髋治疗的重要理论依据

《内经》言“诸筋者，皆属于节”，足六经筋的循行经过髋周，髋周筋肉、骨骼等组织的滋养依赖于经脉运行的气血。因此，髋周足六经筋的生理功能是否正常，是影响髋周经脉气血运行的重要因素，与髋关节的运动功能密切相关。“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通”出自《灵枢·刺节真邪》，此处“横络”指的是导致局部经脉痹阻，气血运行不畅的病变，“横络”的卡压使髋部经脉不通，由此引起股骨头坏死患者髋周足六经筋的结筋点产生粘连、硬结、条索等痛性病灶[15]，这也是股骨头坏死患者最容易出现局部压痛点的部位，即所谓“结筋病灶点”[16]，其实质是粘连挛缩的瘢痕结缔组织[17]，该病变反映在下肢运动力线上则表现为肌肉、肌腱等软组织的张力增高、挛缩等病理改变[18]，其对周围组织产生的卡压作用亦与“横络”特点相一致，这些病变的产生是导致髋周软组织生物力学失衡，引起髋部的疼痛、活动受限的重要因素。因此，结筋病灶点的产生是股骨头坏死患者髋周经筋病最终形成的关键。

3.2 疗效分析

本研究结果显示，两组均取得显著的临床效果，但治疗组在改善VAS 评分、髋关节活动度、Harris 髋关节功能评分方面优于对照组。祖国医学强调“治病必求于本”，因此如何有效解除“横络”的卡压是股骨头坏死患者髋周经筋病治疗的关键[19]。《素问·调经论》指出“病在筋，调之筋”，故本研究选取的结筋病灶点均位于髋周足六阴经筋。《太素·五邪刺》强调“病之坚紧，因适破散”，故对髋周结筋病灶点进行“消灶”的关键是“解结”，以此解除病变经筋上“横络”的卡压[20]。本研究采用刀口为1 mm 的针刀以达到“针至病所”的目的，对结筋病灶点进行闭合松解，可有效减轻髋周软组织的粘连挛缩，解除病理性痉挛，消除“横络”对髋周经脉的压迫，达到“消灶”的目的，使经脉气血畅行，从而恢复髋周软组织间的生物力学平衡及髋周足六经筋“束骨而利机关”的生理功能[21]。相关研究发现，小针刀切割粘连挛缩的软组织产生的局部微小创伤可诱导体内的巨噬细胞在病变部位产生吞噬作用，促进该部位毛细血管增生，改善局部血液循环，从而促进股骨头坏死患者髋周软组织的修复[22]。

本研究中，对照组采用经筋推拿手法，作用在髋周足六经筋的循行部位，可激活经筋，松解软组织粘连，调节髋周软组织的生物力学平衡，使气血通畅，达到温养止痛的作用，从而加速病变经筋的恢复[23]。

本研究采用以主动训练为主的持续性的髋关节康复训练，亦是“从筋论治”原则的体现，通过髋关节活动度及肌肉力量训练，可有效防治髋周软组织粘连，提高髋关节周围肌肉、肌腱等软组织的柔韧性，从而改善髋关节各轴位运动方向的活动度，增强髋关节的肌肉力量，恢复髋关节的稳定性，达到“筋骨平衡”的目标[24]。

综上，基于经筋理论针刀松解结筋病灶点及经筋推拿手法治疗股骨头坏死髋周经筋病，可有效改善髋关节功能，缓解疼痛，提高生活质量，有助于提高股骨头坏死保髋治疗的效果。本研究尚缺乏远期疗效指标，需要大样本、长期随访以提供数据支持，进一步形成疗效确切、可推广、可重复的治疗方案。