文图/《中国医药导报》 主 笔 潘 锋

心力衰竭（简称“心衰”）是各种心脏疾病的终末阶段，高死亡率和高再住院率一直是心衰诊疗的难点所在。近年来我国心衰发病率呈逐年上升趋势，截至目前我国心衰患者已高达890 万人。2022 年11 月26 日是全国心力衰竭日，中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心主任张健教授在接受采访时介绍说，心衰现在已经成为我国城乡居民心血管疾病中导致死亡的最严重的一个疾病，也是导致患者生活质量下降最突出的一个问题。设立全国心力衰竭日的初衷就是让更多的患者、更多的社会人群、医疗机构和政府部门能够更深入更全面地了解心衰常识，了解心衰的防治的重要性并采取有效行动预防和治疗心衰。首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授强调，对心衰高危人群的早期识别和对高危因素的早期干预，可以延缓疾病进展，改善心衰症状，从而减少患者再住院率，提高生存率，提高生活质量和降低死亡率。

心衰致死致残率高

据国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任黄峻教授介绍，“心衰已成为我国最严重的心血管疾病之一，其5 年死亡率为50%～60%，与常见恶性肿瘤的5 年死亡率相近。很多患者进展到晚期心衰阶段时不但要治疗心衰，还要治疗一些心衰合并症，患者和家属不仅要面对疾病带来的痛苦，还面临着很大的经济负担。因此，面对心衰这一严重的致死疾病需要临床医生正确地诊断、准确地评估病情、深刻理解心衰的病理生理机制、及早和恰当地治疗，以此来改善患者的心衰症状，提高生活质量。”

马长生教授主持学术报告会

黄峻教授介绍说，心衰是各种心血管事件和各种心脏异常所导致的心脏泵功能下降的结果，心衰临床表现复杂，症状多样，缺少特异性，典型的临床表现有：第一，休息或活动时呼吸困难、气急、胸闷、气喘、心跳快等。气急的特点是劳累性的，活动以后会明显加重，查体时可发现呼吸频率增快，肺部可能有啰音。

第二，水肿。病情较轻的患者的水肿可能只出现在下肢，特别是足踝部有水肿，为凹陷性水肿，手指按压后水肿会凹下去，然后慢慢恢复到原来的情况；病情较重的心衰患者可能会出现全身水肿，包括胸腔水肿、腹腔水肿等；第三，发生心衰前患者会出现一些前期症状，如可以出现明显的疲劳、疲乏、体力下降，疲乏和体力下降找不到原因并且持续存在。有的患者睡觉的时候枕头要垫高，原来要一个枕头而现在要两个枕头才能入睡；有的患者晚上入睡后会感到胸闷、气急，要坐起来甚至要下床活动一下才会感到有所缓解，患者的心率可能也明显较平常的时候加快。因此，当出现上述典型症状时，需加以警惕并及时去医院就诊。

黄峻教授还说，心衰的危害性主要体现在：一是罹患心衰后患者病死率很高，特别是心衰一旦出现急性加重可能诱发急性肺水肿或心源性休克，死亡风险随之升高。即使现在已经可以按照指南治疗心衰并且达到了优化，但从目前的治疗效果来看我国每年的心衰死亡率还是较高，为8%～15%，平均为10%左右。心衰患者5 年病死率为50%～60%，整体上与我国常见的胃癌、肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤5 年病死率相近；二是心衰致残率高。心衰患者非常容易发生疲乏、气喘、水肿等，这些都会直接影响到他们的日常生活，特别是病情较重的患者稍微活动一下就会出现气喘甚至坐着都气喘，生活质量明显降低，还给患者的家庭带来巨大精神负担。此外，心衰还会带来诸多社会问题，医药费支出明显增加，因为心衰是各种心血管疾病的终末期阶段，在治疗投入上要花更多的钱，如在美国的各种心血管疾病治疗耗费中与心衰相关的医疗支出是最多的；如果患者有心衰合并症，那么治疗费则更多。

心衰需要早期预防

马长生教授说：“心衰的早期预防对于有心衰危险因素的人群尤其重要。冠心病、高血压、糖尿病患者这些有心衰高风险因素的人，更容易罹患心衰，肥胖、老年人容易发生相对的活动耐量下降或舒张性功能心衰，如果他们还患有其他心血管疾病或伴有心血管病合并症，就更容易发生心衰。因此，需要把心衰高危人群识别出来，尽早把他们现有的高危因素如血压、血糖、血脂、冠心病以及不良的生活习惯等积极控制好，以预防或延迟心衰的发生，提高生活质量。”

国内外大量研究表明，高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、肥胖、有心肌病基因变异或心肌家族史的患者等是心衰的高危人群。数据显示，近三分之二的心衰患者有高血压病史；40%～50%的心衰患者合并慢性肾脏病；约30%的心衰患者合并有2 型糖尿病，且2 型糖尿病患者一旦出现心衰症状，病情发展快，预后差，死亡率高。黄峻教授指出，尽管目前心衰很难根治，但可早期预防。心衰的预防主要体现在三个层面，首先是防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病；其次是防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生；最后是防止心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件的发生。

马长生教授指出，如果心衰伴糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病等慢性疾病，临床治疗需强化综合管理。糖尿病患者可以使用SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等能够改善预后的药物，减少将来发生卒中、心肌梗死、心衰住院的风险，尤其是减少心肌梗死风险就可以减少心衰恶化风险。在心血管疾病方面，要加强对那些还没有发生动脉粥样硬化的心血管病如冠心病、冠状动脉狭窄的人群管理，建议可服用强化降胆固醇的药物以预防冠心病的发生，通过三年、五年甚至十年的治疗可明显减少他们罹患冠心病、动脉粥样硬化疾病的风险，从而减少心衰、卒中和心肌梗死的发生。对于慢性肾脏病1～5 期的患者，各期都要强化综合管理。首先，要选择更为合适的治疗药物；其次，要鼓励更好的生活方式，包括调整饮食、适量运动和限盐，因为心衰、糖尿病、肾功能不全患者大多都是中老年人，丰富的营养是身体健康的保证。恰当的药物治疗、健康的生活方式都有助于降低心衰再住院率和死亡风险。

马长生教授补充介绍说，慢性心衰急性加重最常见的原因是近一段时间患者摄入了较多的盐，或者有肺炎等感染性疾病，或是一段时间内综合药物治疗剂量不足。临床可见有些高血压、糖尿病、肾病患者此前各种临床指标都达标，但如果患者药物治疗依从性不好，自行减少了用药剂量甚至停药就会导致心衰加重。一般来说，慢性心衰急性加重通常有3 天到3 周的预警，患者通常会感到机体耐受能力下降，气喘变得更加明显，难以平卧；或者在过去的几天相对前一周体重增加了两斤多，体重增加的原因就是盐摄入较多所致的水钠潴留；心率加快也是心衰加重的前兆，监测心率可进一步提前心衰加重预警时间。马长生教授表示，心衰防治最重要的目标是减少再住院，更长久的目标是减少死亡率。当患者出现上述表现时都提示患者心衰情况正在恶化，这时一定要强化药物治疗并教育患者改变生活方式，更严格地限制水和钠盐的摄入。

马长生教授特别提示道，心衰高风险人群还应兼顾血钾的管理，当血钾超过5.5 mmol/L 时，患者室性心律失常或心搏骤停风险提高165%，且高钾血症易反复发作，不断增加患者严重心血管事件的发生率和死亡率，给心衰的治疗和预后管理带来严重挑战。因此，心衰患者需定期检查血钾水平，以防高钾血症危及生命。

规范化治疗心衰

张健教授说：“近30 多年来，我国心力衰竭标准化治疗水平有了明显提高，且针对心衰的发生机制、病理生理及防治均取得了显著成效。但心衰的整体预后仍较差，病死率和再住院率均较高，同时全国心衰治疗均质化水平有待改善，这也是当前心衰诊疗的两大难点所在。此外，多数心衰患者存在多病共存的特点，这也增加了治疗和预后管理的难度。”

张健教授表示，心衰的治疗目标主要是缓解症状，如水肿、气喘、胸闷等，不影响血压、血钾，减少并发症及再住院率，降低远期病死率。为此，患心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病这三类疾病的心衰高风险人群，应从早期到终末期进行全病程规范管理，实现心衰的治疗目标。急性心衰发病较为凶险，如突发急性心肌梗死的心衰患者多伴有咳粉红色泡沫痰甚至咳血，存在很严重的呼吸困难。对于急性心衰要立即进行药物治疗，积极救治心衰所致的严重呼吸困难和严重的水肿等，这时候要将患者送到ICU、冠心病监护病房（CCU）或心衰重症监护病房，给患者提供最好的医疗救治。当患者病情平稳后要尽快判断心衰发病诱因和病因，是高血压还是心肌病引起的心衰，是代偿性心衰还是第一次发作的心衰。

对于慢性心衰来说，病因复杂，发病缓慢，症状可能并不十分典型，如开始多是有一些活动后或夜间阵发性的呼吸困难。对于初期发病的慢性心衰同样要寻找发病病因，可以到普通心衰门诊或者心衰病房住院后进行系统完整的病因的搜寻或诱因发现，如是急性冠脉综合征引起的心衰还是哪一种心肌病引起的心衰，心肌病的原因是什么等。对于反反复复发作的心衰要判断此次心衰发作是什么诱因造成的，是肺部感染造成的还是喝水喝多了，还是情绪过分激动或是由于心肌再次缺血引起的心衰。临床医生要为慢性心衰患者制定一个定期随访计划，要求他们一个月或3 个月到门诊复查一次，目的是通过相应的检查来评估患者慢性心衰控制情况并对用药做出相应的调整。

张健教授说：“心衰的高风险人群的早期干预可以从多方面入手，在药物治疗方面，应以显著降低心血管死亡和心衰恶化风险为主要目标，降低再住院率。应按照指南规范化治疗，例如按照患者的心率和血压的耐受情况来使用标准化药物，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor，SGLT2i）、β 受体阻滞剂和MRA 等。一旦开始用药治疗，心衰患者需谨遵医嘱，切勿自行随意停药、换药，需按时足量服药。此外，患者要保持随访的频率，在进行相应检查的同时，在医生的建议下对药物进行相应的调整。”

张健教授介绍，在标准化治疗方面《2020 中国心力衰竭医疗质量控制报告》显示，较2012 年到2015 年我们国家心力衰竭的标准化治疗水平有了明显的提高。心衰质控设定了十四个考核指标，包括在诊断方面的指标，比如超声心电图，在入院前后三天所做的比率，患者在入院前后一天所做NT-proBNP 检测的水平，临床使用标准化药物包括RAS 抑制剂，比如ACEI、ARB、β 受体阻滞剂，螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）和现在新的SGLT2i，这样的标准化治疗的水平已经有了大幅的提高，较此前都有了很好的改善。

张健教授认为，目前我国心衰治疗还存在两个方面的问题，一个是更多的医院特别是基层医院如何做到规范化治疗，也就是按照指南来治疗心衰；第二个是要努力使我们的心衰治疗水平在全国实现均质化，不管是在三级甲等医院还是在二级医院，不论是在中心城市还是在边远地区都要努力做到均质化。近年来，我国学者制定了多个心衰标准化的治疗流程和药物的治疗规范，推荐了按照患者心率、血压和能够耐受药物情况等来进行规范化药物治疗的方案，从而达到管理好慢性心衰的目的。在心衰质控完善过程中也反映出来了一些问题，如使用的药物和器械有些不太适合患者，将来心衰规范化治疗要进一步严格掌握药物适应证，严格掌握器械植入适应证，通过改进治疗措施和方案不断提高我国心衰治疗水平，让更多的患者从规范化治疗中获益。

不可忽视心率管理

黄峻教授指出，目前在治疗心衰的过程中很多医生和患者往往会忽视心率的管理，从已有的研究来看心率不但是心衰预后不良的一个标志物，更重要的是心率实际上也是心衰进展的重要危险因素，心跳每分钟增加5 次，可使患者心血管死亡率及心衰再住院率增加16%。黄峻教授介绍，心衰是慢性持续进展并且很难逆转的一个过程，这个过程中受到很多因素的驱动，现在普遍认为心率加快也是一个重要的驱动因素。有研究发现，如果把心衰患者的心率减慢下来，其心血管病死亡和心衰再次住院率就会明显下降。

黄峻教授介绍，目前国内外各大指南对心血管疾病的心率管理都有明确的推荐，对于慢性稳定性心衰建议患者静息心率控制在55～65 次/分钟之间，同时需要注重日常心率监测，如果出现症状加重或心率加快等要及时就医，可以在医生的指导下使用一些能够使患者的心率减慢又不会影响到心衰和产生不良影响的药物。研究发现，心衰同时伴有房颤的患者，心脏的搏出量大概会明显减少三分之一，因此把心率降下来可以减少房颤对心脏功能的影响，有利于心衰的恢复。在规范的药物治疗下，建议将心衰患者的心率总体上控制在80 次/分钟或者低一点，75 次/分钟到80 次/分钟比较好。黄峻教授强调，心衰患者心率一定要控制在80 次/分钟以下，如果患者能够耐受最好在70 次/分钟左右更好，这样对心脏功能的影响会比较小。

张健教授最后强调了患者做好自我管理的重要性。张健教授说，心衰患者自我管理首先要从饮食管理做起，要管理好饮食和运动，包括汤、茶、粥、奶、饮料、水液体的摄入，盐的摄入一定要控制，吃饭总量达到七成饱即可，清淡饮食为主。在运动管理方面可以做一定的适合适量的运动，但不能过度的锻炼，随着病情的逐渐好转可以逐渐增加运动量。第二是患者一定要知道自己服用了哪几种药，每种药的剂量是多少，坚持做到规范的达标治疗。第三是患者要注意观察自己的病情变化，如近几天有点感冒后马上出现气短，以前上二层楼都没有问题，现在上一层楼就会觉得气短，原来可以平躺着睡觉，现在一躺下就出现刺激性咳嗽或气憋，必须垫高枕头等，这都是患者需要了解和实现自我管理的重要内容。

马长生教授等三位专家提醒广大高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病等高风险人群，一定要关注和重视心衰的预防和治疗，心衰并不意味着生命的终点，坚持长期规范治疗，同样能够拥有高质量的生活。（封面图为首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授）