瞿 伟

（南通市中医院，江苏南通 226001）

1 肾衰合剂

组 成：桑寄生10g，怀牛膝10g，生地黄10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，淫羊 藿10g，制何首乌10g，当归10g，山萸肉6g，生黄芪20g，生大黄3g（后下），茯苓10g，山药30g，六月雪30g。

功 效：健脾补肾，活血泄浊。

主 治：慢性肾衰竭（脾肾虚弱、浊瘀内阻证）。

用 法：每日1剂，水煎，分2次服。

方 解：方中桑寄生入肝、肾经，怀牛膝入心、肝经，二者为君药，补益肝肾、活血通络。菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、山萸肉温阳补肾，当归、生地黄、制何首乌滋阴养血、活血通络，皆为臣药。山药补脾益肾，生黄芪、茯苓健脾益气，生大黄与六月雪祛瘀解毒、利湿，皆为佐药。全方共奏健脾补肾、活血泄浊之效。

加 减：神疲乏力者，加黄精、太子参；下肢浮肿者，加冬瓜皮、玉米须；恶心欲吐者，加法半夏、姜厚朴、竹茹；大便燥结者，加桃仁、决明子；畏寒怕冷者，加仙茅、杜仲；夜尿频频者，加海螵蛸、金樱子。

2 验案举隅

周某，女，59岁。初诊日期：2019年3月7日。

主诉：体检发现肾功能异常3年余，双下肢浮肿明显。患者2016年11月体检发现肌酐168.7 μmol/L，尿蛋白（++），平素腰酸乏力未予重视，于某西医院住院诊断为慢性肾衰竭（CKD4期），予金水宝、复方α-酮酸片（开同），肾功能改善不明显，并出现神疲乏力、双下肢轻度浮肿。2018年11月于上海某医院查肌酐323.1 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.82g，空腹血糖6.68 mmol/L，诊为慢性肾衰竭（CKD5期），希望配合中药治疗而来本院门诊。刻下：双下肢浮肿明显，腰酸乏力，神疲懒言，夜尿3～5次，纳差，畏寒怕冷，夜寐欠安，大便调，舌质淡紫边见齿痕、苔白腻，脉沉细。西医诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）。中医诊断：肾衰病；病机：先天禀赋不足，后天饮食不节，脾肾两亏，脾胃失养，日久内生湿浊瘀滞，三焦通调失司。治法：健脾补肾，活血泄浊。方以肾衰合剂加味。处方：

桑寄生10g，怀牛膝10g，生地黄10g，菟丝子10g，肉苁蓉10g，淫羊藿10g，制何首乌10g，当归10g，山萸肉6g，生黄芪30g，太子参10g，生大黄3g（后下），茯苓30g，山药30g，六月雪30g，冬瓜皮30g，金樱子10g，合欢皮15g。14剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2019年3月21日二诊：药后精神渐振，夜尿1～2次，双下肢浮肿明显减轻。予初诊方去冬瓜皮，太子参加量至20g，山萸肉加量至12g，加杜仲12g、神曲10g，14剂。

2019年4月4日三诊：双下肢浮肿消退，精神振作，腰酸好转，稍感神疲乏力，畏寒怕冷，纳寐可，二便调。予二诊方去合欢皮、神曲，加丹参20g、仙茅10g，14剂。

2019年4月18日四诊：药后患者自觉精神较前明显振作，无神疲乏力，面色红润，双下肢无浮肿，偶有腰酸，无畏寒怕冷，纳食增进，夜寐安，二便调。予三诊方丹参减量为10g，28剂。

后查肌酐278.6 μmol/L，24 h尿蛋白定量0.51g，血红蛋白109g/L。按四诊处方制四季膏方，每日冲服巩固，另予百令胶囊，4片/次，每日3次。

按语：本案患者双下肢浮肿明显、腰酸乏力、神疲懒言、纳差、畏寒怕冷，辨证为脾肾亏虚、浊瘀内阻，治以肾衰合剂化裁。方中桑寄生、怀牛膝补益肝肾、活血通络；菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、山萸肉温阳补肾，金樱子益肾固精；当归、生地黄、制何首乌滋阴养血、活血通络；山药补脾益肾，太子参、生黄芪、茯苓健脾益气；生大黄、六月雪、冬瓜皮祛瘀解毒、利湿消肿；合欢皮安神解郁。二诊时患者肿退，去冬瓜皮；精神渐振，纳食改善，仍畏寒怕冷，故加神曲，重用太子参、山萸肉健脾补气、温补肾阳，加杜仲增补肾之力。三诊时患者夜寐得安，唯日久瘀滞不除，加丹参加强活血通络之功，仙茅温补肾阳。四诊时患者面色红润，脾胃功能健运，气血生化渐启，为避免活血动血，丹参减量。前后服药3月余，患者病情明显缓解，肾功能稳步恢复，继以四季膏方进一步巩固疗效，且方便服用。