钱小年，张 琦，史东风，王奕庆

上海市民政第三精神卫生中心检验科，上海 200435

代谢紊乱与双相情感精神障碍有关。使用抗精神病药物(AD)治疗严重双相情感精神障碍患者可使其发生代谢紊乱的风险增加，可能出现以肥胖、2型糖尿病、血脂异常和高血压为特征的代谢综合征(MS)[1-2]。MS与不健康的饮食，缺乏规律的运动，AD的不良反应，以及与双相情感精神障碍本身相关的不确定的危险因素有关[3]。有研究表明，服用不同的第二代抗精神病药物(SGA)发生MS的风险不同，服用氯氮平和奥氮平的患者MS发生风险最高，而服用齐拉西酮和阿立哌唑的患者发生风险最低[4-5]，并且在服用SGA的患者中，治疗持续时间与MS患病率呈正相关[6]。然而，也有研究表明，服用AD的患者与对照者相比，发生MS的风险不会增加[7-8]。目前尚未能很好地从双相情感精神障碍患者中识别出将会发生MS的高风险群体，了解和识别这些高风险群体可能有助于通过制订预防策略来防止MS的发生，改善双相情感精神障碍患者的健康状况。基于此，本研究设计了一项前瞻性研究，旨在分析服用AD维持治疗的双相情感精神障碍患者的身体健康状况，比较接受AD治疗至少6个月的受试者与未患双相情感精神障碍且未服用AD的对照人群的MS发病率，探讨服用AD治疗患者合并MS的相关因素，为双相情感精神障碍患者MS的早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2020年1月在本院精神科接受AD维持治疗的双相情感精神障碍患者(n=112，病例组)及同期的体检人群(n=120，对照组)作为研究对象。病例组纳入标准：(1)至少在纳入研究的近6个月内一直服用AD；(2)无已经确诊的MS；(3)年龄18～65岁，且自愿参加研究者。排除标准：(1)在过去3个月中一直服用锂、去甲替林或阿米替林(这些药物与体质量增加显著相关)；(2)存在药物滥用或依赖性障碍。除纳入标准(1)以外，对照组的纳入和排除标准与病例组相同。使用简明国际神经精神访谈(MINI-6)筛选对照受试者，以确保他们没有精神疾病。本研究中所有研究对象已签署临床研究知情同意书。本研究已经获得本院伦理委员会批准。

1.2方法 (1)基本信息：在医院信息系统的电子病历记录中获得患者的社会人口统计数据，如医疗史、精神病史、家族病史和AD摄入的类型及持续时间，并计算体质量指数(BMI)。收缩压(SBP)、舒张压(DBP)由技术熟练的医护人员使用标准血压计用间接方法在上臂肱动脉部位测量。人体基本数据测量包括身高、体质量、腰围和臀围。(2)患者双相情感精神障碍符合第5版《精神障碍诊断与统计手册》(DSM-IV)。(3)MS的诊断参考以下标准[9]，满足以下5项中的3项即可：①腹部肥胖，男性的腰围>102 cm，女性的腰围>88 cm；②三酰甘油(TG)≥1.50 g/L，或针对这种脂质异常进行特殊治疗；③高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)男性<40 mg/dL，女性<50 mg/dL，或针对这种脂质异常进行特殊治疗；④SBP≥130 mm Hg，或DBP≥85 mm Hg，或在治疗即往诊断的高血压；⑤空腹血糖(FBG)≥100 mg/dL，或即往诊断为2型糖尿病。(4)生化和血液指标检测：使用上海惠中医疗科技有限公司生产的糖化血红蛋白(HbA1c)分析仪(型号MQ-2000PT)检测患者HbA1c，使用日本日立公司生产的全自动生化分析仪(型号HITACHI 7180)进行血脂全套、FBG和肝肾功能检测。

2 结 果

2.1病例组的服药资料 病例组多数患者有多次住院史，并且服用SGA，其中服用奥氮平的患者有45例(40.18%)，利培酮有39例(34.82%)，阿立哌唑有16例(14.29%)，喹硫平有12例(10.71%)，丙戊酸盐有5例(4.46%)，氯氮平有3例(2.68%)，其中有13例(11.61%)患者接受了两种SGA的治疗。就第一代抗精神病药物(FGA)而言，服用氯丙嗪的患者有12例(10.71%)，且7例(6.25%)患者同时接受FGA和SGA治疗。95.54%(107/112)患者在整个病程中都接受了AD治疗。

2.2两组临床特征对比 与对照组相比，病例组体质量、BMI、SBP、DBP、HbA1c、总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A1(ApoA1)、载脂蛋白B (ApoB)、脂蛋白a[Lp(a)]、载脂蛋白E (ApoE)、同型半胱氨酸(Hcy)水平明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 临床特征在两组间比较

续表1 临床特征在两组间比较

2.3MS发病率分布情况 对照组符合MS诊断标准的有29例(24.17%)，病例组符合MS诊断标准的有42例(37.50%)，病例组MS发病率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.849，P<0.05)。服用两种AD患者比服用1种AD患者的MS发病率高，服用SGA患者比服用FGA患者的MS发病率高，服用氯氮平的患者MS发病率最高。见表2。

表2 病例组不同服药情况患者MS发病率分布

2.4双相情感精神障碍患者合并MS的Logistic回归分析 首先进行单因素Logistic回归分析多种因素与双相情感精神障碍患者合并MS(单变量模型)的关系。多因素Logistic回归分析是在单因素的基础上对有差异的因素校正后进行的分析(多变量模型)，包括年龄、BMI、腰围、TC、HDL-C、Hcy。在校正各种因素之后，发现年龄(校正后OR=1.16，95%CI1.08～1.33，P=0.032)、BMI 24.0～<28.0 kg/m2(校正后OR=1.33，95%CI1.03～2.10，P=0.016)、BMI≥28.0 kg/m2(校正后OR=2.11，95%CI1.12～3.06，P=0.016)、腰围(校正后OR=1.25，95%CI1.08～4.05，P=0.025)为双相情感精神障碍患者合并MS的危险因素。见表3。

表3 Logistic回归分析双相情感精神障碍患者合并MS的危险因素

续表3 Logistic回归分析双相情感精神障碍患者合并MS的危险因素

3 讨 论

AD是治疗双相情感精神障碍的主要药物。此外，AD还可用于治疗普遍性发育障碍、智力低下、图雷特综合征和谵妄患者的冲动控制困难等[10]。已有研究报道了AD对患者代谢的影响，并且AD治疗期间体质量增加是药物服用依从性差的主要原因[11]。有研究报道，AD患者MS发病率显著上升，精神分裂症患者的糖尿病和肥胖症患病率是对照者的1.5～2.0倍，并且AD与2型糖尿病、突发心血管疾病和全因死亡率的风险增加之间存在着密切的联系[12-13]。本研究结果显示，与对照组相比，病例组体质量、BMI增加，SBP、DBP、HbA1c、TG、TC、LDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、ApoE及Hcy水平明显升高。虽然有研究报道AD会引起轻度直立性低血压，但长期服用AD的患者血压升高可能是由于其体质量较大的原因，因为肥胖与高血压及血脂异常有关[14]。同时，也有研究表明AD可能会导致自主神经功能紊乱，从而导致较高的血压及对代谢功能和心血管的作用[15]。目前常用的SGA包括利培酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑，然而关于SGA各个药物之间引起代谢不良反应的报道结果差异很大[5,10-11]。本研究发现服用氯氮平的患者MS发病率最高，其次是奥氮平、利培酮和氯丙嗪，而服用丙戊酸盐、阿立哌唑和喹硫平的患者MS发病率相对较低。同时，也有研究证实在治疗的最初几个月内，大多数AD均会导致患者体质量增加，甚至在治疗1年后也不能达到稳定状态[16]。氯氮平和奥氮平使体质量增加的作用最显著，增加的体质量为基线体质量的7%，其次是利培酮和喹硫平[17]。不同AD对代谢的作用不尽相同，包括引起体质量增加、糖尿病和血脂异常等，而AD引起的这些不良反应可能是由于组胺和毒蕈碱受体的拮抗作用及5-羟色胺2C受体的阻断所致[18]。本研究发现病例组MS发病率为37.50%，对照组体检人群的MS发病率为24.17%。体检人群MS发病率也较高可能是因为其平均BMI较高。在校正各种因素之后，本研究发现年龄、BMI、腰围为双相情感精神障碍患者合并MS的危险因素。对双相情感精神障碍患者进行的2项前瞻性研究也报告了类似的发现[19-20]。对使用AD维持治疗的患者，除基础筛查措施外还可进行持续监测，每年完成对体质量、BMI、血压和腰围的评估，尽早发现MS。同时，建议为所有超体质量或肥胖的患者提供营养和体育锻炼咨询，尤其是对于长期使用AD的患者。

综上所述，服用AD进行治疗的双相情感精神障碍患者MS发病率较高，年龄、BMI和腰围为其危险因素，结合危险因素对使用AD治疗的双相情感精神障碍患者进行MS筛查十分重要。