黄冬，杨荣军，梁军丽，张晓梅，李阳，赵凯涛，成毅，苗锐

陕西省第二人民医院神经内科，陕西 西安 710005

脑梗死是由于脑部血供障碍导致局限性脑组织缺血坏死或软化，发病多见于老年人，具有较高的致死率及致残率，给患者及家庭、社会带来沉重负担[1-2]。认知功能障碍是脑梗死后常见功能障碍之一，其症状包括记忆障碍、失认、失用、失语及因这些认知功能损伤所导致的执行功能障碍，故认知功能障碍不仅仅局限于言语功能和肢体功能的恢复，还会对患者的日常生活和生活质量产生更为深远的影响，在这些功能障碍的影响下，患者会很容易产生焦虑、抑郁等负性情绪[3]。作为一种慢性病，急性脑梗死患者治疗后的康复是一个长期过程，因此制定专业的康复、养护、预防方案可减少疾病的复发。当前，我国养老模式主要有三种，即居家养老、社区养老和机构养老。随着我国经济社会的发展以及人们观念的转变，越来越多的老年人愿意接受机构养老方式[4]。老年综合评估是一种多维度测量、多学科团队共同诊断的过程，重点在于评估老年人医疗、心理及功能等方面的能力水平，以提供相适应的、综合治疗方案及长期随访计划[5]。目前，不同养老模式的效果尚未在老年急性脑梗死患者中得到证实，基于老年综合评估的研究更是如此。本研究旨在探讨基于老年综合评估的不同养老模式对老年急性脑梗死患者认知功能、肢体运动功能等预后改善的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年6月至2020年6月于陕西省第二人民医院治疗后病情稳定待出院的急性脑梗死患者280例，其中居家养老208例，社区养老43例，机构养老29例。居家养老患者中男性83例，女性125例；年龄63~77岁，平均(71.32±4.69)岁；脑血栓162例，脑栓塞46例；文化程度初中及以下115例，高中67例，大专及以上26例。社区养老患者中男性16例，女性27例；年龄61~74岁，平均(70.48±3.05)岁；脑血栓35例，脑栓塞8例；文化程度初中及以下23例，高中12例，大专及以上8例。机构养老患者中男性11例，女性18例；年龄61~75岁，平均(70.85±3.73)岁；脑血栓23例，脑栓塞6例；文化程度初中及以下15例，高中9例，大专及以上5例。三组患者的性别、年龄、原发病、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入、排除及脱落标准 (1)纳入标准：①符合急性脑梗死相关诊断标准[6]，且年龄≥60岁；②经积极治疗后生命体征平稳，伴不同程度认知功能及肢体运动能力障碍；③有基本读写能力，能够自行或配合完成问卷调查；④患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。(2)排除标准：①精神或意识障碍；②短暂性脑缺血发作；③因其他疾病对认知、运动等功能产生影响者，如严重糖尿病周围神经病并发症等；④伴有严重心脏病、肝肾功能异常。(3)脱落标准：随访失访者。

1.3 方法 三种不同养老模式均基于老年综合评估，具体方法：(1)评估：家属或照护人员在医护人员的指导下对患者基本情况进行全面评估，包括既往史、现病史、用药史、社会支持现状；采用简易精神状态量表评估患者认知功能、Fugl-Meyer肢体评分评估患者的肢体运动功能、神经功能缺损程度评分评估患者的神经功能等；了解是否存在营养不良等问题，并评估跌倒坠床风险、心理、社会及其环境等。(2)心理干预：由于患者易因疾病产生心理情绪上的波动，对康复及预后产生不良影响，故需采用焦虑自评量表和抑郁自评量表评估患者的心理状态，针对不同程度心理状态的患者，指导家属或照护人员在日常交流及照料期间给予一定的心理疏导，即多与患者进行沟通交流，了解患者的情感需求，耐心的倾听患者的主诉，采用安慰性的语言安抚患者的负性情绪；此外告知家属或照护人员在与患者沟通时要保持亲切、耐心、体贴的态度，帮助患者树立战胜疾病的信心，对生活及未来充满希望，并给予患者鼓励支持，提高其配合积极性，促进康复进程。(3)饮食干预：尽量多为患者准备一些高蛋白、低脂肪、高热量清淡的饮食，注意忌口辛辣或生冷的食物。(4)康复训练：当患者无法主动运动时，家属或照护人员指导其进行床上功能锻炼，首先是保持各关节功能位置，预防关节畸形，让患者采取仰卧位，使患肢于功能位，即肩外展50°，内旋50°，屈50°，将整个上肢放在衬垫上，放置肩内收，上肢及膝关节略曲，在膝下放一小枕，腿外侧放沙袋，防止患者外展、外旋，足底放足板以防止足下垂和足外翻；此外还要经常翻身，变动患者的体位为仰卧位、侧卧位和半卧位，每2 h交替变换；被动运动：幅度由小到大，由健侧向患侧，由大关节到小关节循序渐进，注意在各关节方向活动时要注意动作强度，切忌粗暴；还可对患者的患侧肢体进行轻柔而有节奏的按摩，减轻痉挛性收缩；当患者肌力逐渐恢复后，指导其进行主动功能锻炼，上肢训练包括半握拳、抬高上臂前臂、关节屈伸等，下肢训练包括扶床起立、下蹲等；当患者可自主站立后指导其逐渐开始步行训练，走路时将腿抬高，做跨步态，并准建进行跨门槛、斜坡上行走、上下楼梯等运动，并准建加长距离，对于下肢恢复良好的患者还可进行小距离跑步。对于上肢的训练，主要是训练患者双手的灵活性，即自己穿衣、解纽扣、打算盘、写字、洗脸等，从而使患者逐渐达到日常生活可自理的水平。

1.4 观察指标与评价方法 以下所有观察指标均于患者出院前及出院3个月后门诊复查时进行评价。(1)认知功能：采用简易精神状态量表[7](Mini-Mental State Examination，MMSE)评价患者认知功能，总分30分，分数越低，认知功能障碍越严重。(2)神经缺损程度：采用神经功能缺损程度评分评价患者神经缺损程度，神经功能缺损程度评分[8]总计45分，得分越高，神经损伤越严重。(3)肢体运动能力：采用Fugl-Meyer肢体评分评价肢体运动能力，Fugl-Meyer肢体评分[9]总计100分，分数越高代表患者肢体运动能力越好。(4)独立生活能力：采用Barthel指数评价独立生活能力，Barthel指数[10]总分100分，分值越高代表患者自理能力越强。(5)焦虑抑郁程度：采用焦虑自评量表(selfrating anxiety scale，SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)评价焦虑抑郁程度，SAS量表[11]及SDS量表[11]总分均为20~80分，通过将其转化为百分制便于理解，标准分=1.25×得分的整数部分，SAS标准分≥50分为焦虑，SDS标准分≥53分为抑郁，分数越高，代表焦虑、抑郁程度越重。(6)生活质量：采用生活质量量表(short-form 36 health survey scale，SF-36)评价生活质量，SF-36量表[12]包含8个维度，各维度分别计分，总分均为100分，评分越高代表该维度患者生活质量越高。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组间计量资料比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同养老方式患者出院前后的MMSE及神经功能缺损程度评分比较 随访期间无失访者。三种不同养老方式患者出院3个月后MMSE及神经功能缺损程度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中居家养老和社区养老患者的MMSE评分明显高于机构养老患者，神经功能缺损程度评分明显低于机构养老患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，但居家养老与社区养老患者的MMSE和神经功能缺损程度评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同养老方式患者出院前后的MMSE及神经功能缺损程度评分比较(±s，分)

表1 不同养老方式患者出院前后的MMSE及神经功能缺损程度评分比较(±s，分)

注：与同组出院前比较，aP<0.05；与机构养老比较，bP<0.05。

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2.2 不同养老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢体评分及Barthel指数比较 三种不同养老方式患者出院3个月后的Fugl-Meyer肢体评分及Barthel指数比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中居家及社区养老患者的Fugl-Meyer肢体评分、Barthel指数明显高于机构养老患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，而居家养老与社区养老患者的上述各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同养老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢体评分及Barthel指数比较(±s，分)

表2 不同养老方式患者出院前后的Fugl-Meyer肢体评分及Barthel指数比较(±s，分)

注：与同组出院前比较，aP<0.05；与机构养老比较，bP<0.05。

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2.3 不同养老方式患者出院前后SAS及SDS评分比较 三种不同养老方式患者出院3个月后的SAS及SDS评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中居家养老和社区养老患者的SAS、SDS评分明显低于机构养老患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，而居家养老与社区养老患者的上述各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同养老方式患者出院前后SAS及SDS评分比较(±s，分)

表3 不同养老方式患者出院前后SAS及SDS评分比较(±s，分)

注：与同组出院前比较，aP<0.05；与机构养老比较，bP<0.05。

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2.4 不同养老方式患者出院前后SF-36评分比较 三种不同养老方式患者出院3个月后的SF-36各维度评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)，其中居家养老和社区养老患者的SF-36各维度评分明显高于机构养老患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，而居家养老与社区养老患者的上述各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同养老方式患者出院前后SF-36评分比较(分，±s)

表4 不同养老方式患者出院前后SF-36评分比较(分，±s)

注：与同组出院前比较，aP<0.05；与机构养老比较，bP<0.05。

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3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，老年人中脑梗死的发病率越来越高[13]。当下我国养老模式主要有居家、社区及机构养老三种。老年综合评估是指详细评估老年患者的健康状况，并根据评估结果制定针对性的治疗及照护计划，以维护其身心健康及躯体功能状态，改善其生活质量。本研究通过MMSE评分评估患者认知功能，通过神经功能缺损程度评分、Fugl-Meyer肢体评分、Barthel指数、SAS量表、SDS量表、SF-36量表来综合评估患者生理及心理各方面预后情况。结果发现三种不同养老方式患者出院3个月后MMSE评分、神经功能缺损程度评分、Fugl-Meyer肢体评分及Barthel指数差异均有统计学意义，居家及社区养老患者MMSE评分、Fugl-Meyer肢体评分、Barthel指数均明显高于机构养老患者、神经功能缺损程度评分明显低于机构养老患者，而居家与社区养老患者之间上述各指标则差异无统计学意义，这说明基于老年综合评估下居家及社区养老对患者认知及神经功能、肢体运动及独立生活能力改善效果更为显著。分析原因是居家及社区养老可使患者在熟悉的环境中得到来自亲朋好友的关切问候，在收获精神慰藉的同时得到良好的生活照料、按时的康复训练等，并调动其康复过程中的积极主观性，使患者各方面功能均得到明显改善[14]。而目前我国机构养老模式发展尚不够成熟，比如政策支持力度欠缺、资金保障匮乏、服务人员素质有待提高、管理不到位等，这些问题使得患者在养老机构中得到针对性的照料存在一定困难，因此对患者各方面功能改善效果不如居家及社区养老[15]。

本研究中，三种不同养老方式患者出院3个月后SAS及SDS评分、SF-36各维度评分差异均有统计学意义，居家及社区养老患者SAS、SDS评分均明显低于机构养老患者、SF-36各维度评分均明显高于机构养老患者，而居家及社区养老患者之间上述指标则差异无统计学意义，这一结果与蔡吉梅等[16]部分研究结果具有一定相似性，说明基于老年综合评估下居家及社区养老对患者焦虑抑郁等负性心理缓解效果更明显，且可有效提升患者生活质量。这是由于居家及社区养老使患者得到情感上的抚慰与支持，人文关怀得到满足，帮助其重拾对生活及未来的信心，进而有效缓解忧思顾虑等一系列消极心理。患者生理各项功能及心理情感上均得到明显改善，因此生活质量得到大幅度提高。而机构养老的患者在相对陌生的环境中生活，与照护者非亲非故，情感交流及心理沟通效果也总是有限，尤其对于不善交往的内向老年患者而言，因而对患者负性情绪及生活质量改善不如居家及社区养老[15]。然而本研究对社区及机构养老患者纳入相对较少，可能使研究结果存在一定偏倚，未来还需大量数据对本结果加以支持。

综上所述，相比于机构养老而言，基于老年综合评估下居家及社区养老对老年急性脑梗死患者认知及神经功能、肢体运动及独立生活能力改善效果更明显，且可有效减轻患者焦虑抑郁等消极心理，使其生活质量得到显著提升，预后更为理想。