张俊鹏，夏燕飞，韩 雪，种 静，史 琳*

(1.山东第一医科大学附属省立医院超声医学科，山东 济南 250021；2.青岛大学附属医院超声科，山东 青岛 266003)

正确诊断颈部淋巴结性质对临床制定治疗方案甚为重要。穿刺活检可致穿刺后并发症。超声检查具有费用低及无创等优势，但传统超声鉴别颈部良、恶性淋巴结的特异度较低。超声弹性成像技术可非侵入性评估组织硬度，有助于鉴别颈部良、恶性淋巴结[1-2]；其主要方式包括应变弹性成像(strain elastography, SE)和声触诊组织成像定量(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技术。本研究以组织病理学为金标准，观察SE与VTIQ技术鉴别诊断颈部良、恶性淋巴结的价值。

图1 恶性组患者，女，64岁，颈部右侧Ⅲ区甲状腺乳头状癌转移性淋巴结SWV分布图 图2 良性组患者，女，32岁，颈部右侧Ⅳ区反应增生性淋巴结SWV分布图

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年8月—2019年8月106例接受颈部超声及颈部淋巴结组织病理学检查的患者，男45例，女61例，年龄17～77岁，平均(49.6±14.6)岁；因颈部不适或颈部异常结节，因甲状腺疾病或颈部外其他部位肿瘤接受超声检查而发现颈部异常淋巴结；其中86例颈部多发、20例颈部单发淋巴结异常，共123个异常淋巴结，根据病理结果将其分为良性组(n=34)和恶性组(n=89)。排除标准：①超声检查前曾接受颈部相关手术治疗；②曾接受颈部相关放射或化学治疗；③罹患淋巴瘤。本研究获医院伦理委员会批准。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 常规超声 采用Hitachi Preirus超声检查仪，线阵探头，频率7.5～13.0 MHz；或Siemens Acuson S3000超声检查仪，线阵探头，频率4～9 MHz。嘱患者仰卧，扫查颈部异常淋巴结，对颈部存在多发异常淋巴结者选择具有明显异常特征者(横径>0.5 cm，淋巴结门结构消失，皮质回声增高或不均、坏死、钙化)，记录其数目、大小、形状、内部回声和血流分布。

1.2.2 SE 采用Hitachi Preirus超声检查仪，线阵探头，频率7.5～13.0 MHz。嘱患者仰卧，于平静吸气下屏气5 s，避免吞咽等动作；避开骨及血管放置取样框，使其包括颈部异常淋巴结及其周围软组织，对存在多发异常淋巴结者选择标准与常规超声一致；将探头置于淋巴结处，轻微加压-减压，使压力曲线呈稳定状态，获得相应弹性图；之后启动弹性定量分析软件，获得取样框内蓝色区域所占面积(AREA%)。重复操作5次，取平均值作为结果。

1.2.3 VTIQ 采用Siemens Acuson S3000超声检查仪，线阵探头，频率4～9 MHz。嘱患者仰卧，轻持探头、不施压，放置ROI标准同SE；采用高质量模式图像对应速度模式图随机测量ROI内5～6处剪切波速度(shear wave velocity, SWV)[3]，并取其平均值作为最终结果(图1、2)。

表1 良、恶颈部淋巴结超声特征比较(个)

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以χ2检验比较计数资料。采用二元logistic回归分析联合差异有统计学意义的参数。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，观察SE与VTIQ技术鉴别诊断良、恶性淋巴结的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 良、恶性颈部淋巴结超声特征比较 恶性组淋巴结门消失、纵横比(long diameter/short diameter, L/S)<2、血流阻力指数(resistance index, RI)>0.7、AREA%>45.23%及SWV>3.05 m/s占比均大于良性组(P均<0.05)；组间淋巴结数目及坏死差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 SE与VTIQ技术诊断效能比较 以AREA%=45.23%为最佳截断值，鉴别诊断淋巴结良恶性的敏感度为84.27%，特异度为70.59%，AUC为0.74；以SWV=3.05 m/s为最佳截断值，敏感度为88.76%，特异度为73.53%，AUC为0.84，显著大于AREA%的AUC(Z=2.83，P<0.01)。见图3。

图3 AREA%及SWV鉴别诊断良、恶性淋巴结的ROC曲线

SE误诊11个、VTIQ误诊9个淋巴结为恶性，均为结核性淋巴结伴钙化。SE漏诊13个恶性淋巴结，其中9个可见坏死区；VTIQ技术漏诊10个恶性淋巴结，其中3个为局灶转移性淋巴结；SE与VTIQ均漏诊4个淋巴结直径<5 mm的恶性淋巴结，其内未见坏死区。SE鉴别诊断良、恶性淋巴结的敏感度和特异度分别为76.13%和68.00%，VTIQ分别为84.55%和73.53%，与SE差异均无统计学意义(χ2=0.27，P=0.60；χ2=0.25，P=0.62)。见表2。

表2 SE与VTIQ诊断良、恶性颈部淋巴结(个)

3 讨论

正确判断颈部淋巴结性质对于治疗相关疾病及评价预后十分重要[4-5]。超声是诊断淋巴结的一线影像学检查手段。SE为常用超声弹性成像技术，可采用探头轻微重复按压淋巴结前方皮肤，使组织变形，由此获得其弹性值[6]，并通过组织弥散定量分析技术量化为AREA%。VTIQ为新型弹性成像技术，可定量测量ROI内组织的SWV。SE和VTIQ均已用于评估慢性肝炎、肝癌及桥本甲状腺炎等[7-8]。有研究[9-10]表明，肝脏及甲状腺的SE及VTIQ相关参数与其硬度呈正相关；但目前针对颈部异常淋巴结的超声弹性定量分析研究较少，且结论不一[6,11]。

淋巴结硬度与组织病理学特性密切相关。既往研究结果[12-13]显示，恶性淋巴结被肿瘤细胞所浸润，伴坏死及钙化，故硬度较高；良性淋巴结组织纤维化程度较低，与颈部软组织硬度相似；即恶性淋巴结硬度多大于良性淋巴结；本研究结果与之一致。此外，本研究发现以SWV鉴别诊断良、恶性淋巴结的AUC显著大于AREA%的AUC，即当淋巴结内存在坏死及钙化或体积较小时，利用VTIQ技术仍能较好地检测其硬度；本研究采用VTIQ技术鉴别诊断良、恶性淋巴结的敏感度和特异度分别为84.55%和73.53%，SE的诊断敏感度和特异度分别为76.13%和68.00%，与VTIQ差异并无统计学意义；二者所漏诊恶性淋巴结多伴坏死或体积较小，误诊为恶性的淋巴结均为结核性淋巴结伴钙化灶，其中VTIQ误诊恶性淋巴结亦可能与运动伪影有关。

本研究存在的局限性：①恶性组未纳入淋巴瘤性淋巴结，其硬度可能低于转移性淋巴结[14-15]；②未分析观察者间测量结果的一致性。

综上所述，超声弹性成像技术SE及VTIQ均可定量评估颈部淋巴结硬度以鉴别其良恶性；其中VTIQ的诊断价值较高，SWV大于3.05 m/s提示为恶性淋巴结。