陈 珂，余珊珊，孙 露，姜 珏，黄丽丽，周 琦

(西安交通大学第二附属医院医用超声研究室，陕西 西安 710004)

压力性尿失禁(stress incontinence, SI)是女性常见盆底功能障碍性疾病之一， 临床表现为咳嗽、大笑或运动等腹压增高时出现不自主溢尿，在我国中老年女性发病率为30%～55%[1-2]。盆底肌可支撑尿道膀胱、维持尿道闭合压，其功能减退易致SI[3]。本研究采用三维超声及剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)评估SI绝经女性耻骨直肠肌，旨在为临床诊断及治疗SI提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年11月—2020年12月57例于西安交通大学第二附属医院诊断为SI的绝经女性(SI组)，年龄48～68岁，平均(58.3±5.1)岁；排除标准：①既往罹患盆腔脏器脱垂、盆腔肿瘤等可致盆腔功能受损的疾病，或有盆腔相关手术史；②慢性便秘；③长期(≥6个月)咳嗽；④曾患尿道、膀胱器质性疾病及神经源性疾病等；⑤半年内曾服用激素类药物。同时随机选取30名体检未见明显异常的绝经女性作为对照组，年龄49～68岁，平均(57.5±5.3)岁。检查前受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前训练受检者完成3 s以上缩肛动作。采用GE Voluson E8 Expert超声诊断仪，RAB4-8三维容积探头，频率4～8 MHz；Supersonic Imagining Aixplorer超声诊断仪，SL10-2线阵探头，频率2～10 MHz，内置SWE软件。嘱受检者取截石位，将探头置于会阴部，使探头与耻骨联合下缘距离<1 cm，显示盆底正中矢状面后，分别采集静息状态及最大缩肛状态下肛提肌裂孔(levator hitus, LH)三维图像，并测量LH相关参数(面积、前后径、左右径)；调整探头，显示盆底旁矢状面后，分别测量静息状态及最大缩肛状态下耻骨直肠肌前部(耻骨直肠肌与耻骨连接处)厚度。之后启动SWE，设定阈值为180 kPa，使取样框覆盖耻骨直肠肌前部，待图像稳定且ROI内充满颜色后启动Q-BOX，直径设为5 mm，分别测量静息状态及最大缩肛状态下双侧耻骨直肠肌前部的杨氏模量平均值(Emean)。所有检查均由同一具有3年以上工作经验并经过盆底超声规范化培训的医师完成，对各参数均重复测量3次，取平均值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示计量资料，采用t检验进行组间比较。采用Pearson法分析LH面积与耻骨直肠肌Emean的相关性，│r│≥0.8为高度相关，0.5≤│r│<0.8为中度相关，0.3≤│r│<0.5为低度相关，0<│r│<0.3为无明显相关。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 SI组与对照组年龄、身高、体质量指数及产次差异均无统计学意义(P均>0.05,表1)。

表1 绝经女性受试者一般资料比较(n=87)

2.2 LH面积、前后径及左右径比较 盆底正中矢状面示LH两侧及后部均由耻骨直肠肌构成。耻骨直肠肌前端附着于耻骨，后方于直肠与肛管连接处形成“U”型襻。最大缩肛状态下，尿道及阴道位置向上移动，LH面积缩小(图1)。

静息状态下，SI组与对照组LH面积、前后径及左右径差异均无统计学意义(P均>0.05)；最大缩肛状态下，SI组LH面积、前后径及左右径均大于对照组(P均<0.05)；见表2。

2.3 耻骨直肠肌厚度及Emean盆底旁矢状切面示耻骨直肠肌内部为纵行排列的条索样高回声；最大缩肛状态下，耻骨直肠肌肌束增厚，提肌板向头侧及腹侧移动。静息状态及最大缩肛状态下，SI组双侧耻骨直肠肌厚度及Emean均小于对照组(P均<0.05)；且最大缩肛状态下，SI组和对照组双侧耻骨直肠肌厚度及Emean均大于静息状态(P均<0.05)；见表3、4和图2、3。

表2 SI组与对照组绝经女性静息状态及最大缩肛状态下LH面积、前后径及左右径比较

图1 SI组患者，53岁，LH三维超声声像图 A.静息状态； B.最大缩肛状态 (箭示耻骨，内、外侧虚线之间区域为肛提肌，内侧虚线包绕区域为LH，纵向和横向实线分别为LH前后径和左右径)

表3 SI组与对照组绝经女性静息状态及最大缩肛状态下耻骨直肠肌厚度比较(mm)

表4 SI组与对照组绝经女性静息状态及最大缩肛状态下耻骨直肠肌Emean比较(kPa)

2.4 SI组LH面积与耻骨直肠肌Emean相关性分析 静息状态下，SI组LH面积与双侧耻骨直肠肌Emean无明显相关(左侧r=-0.182，P=0.108；右侧r=-0.274，P=0.053)；最大缩肛状态下，SI组LH面积与双侧耻骨直肠肌Emean呈低度负相关(左侧r=-0.349，P=0.002；右侧r=-0.329，P=0.003)。

3 讨论

盆底功能障碍性疾病指盆底支持结构受损或功能障碍所致盆腔脏器位置或功能异常，常见者包括盆腔脏器脱垂及SI[3]。盆底肌肉可向头侧和腹侧牵拉尿道及膀胱，以有效维持尿道闭合压，肛提肌为其核心组分[3]。女性绝经后激素水平下降，导致尿道壁黏膜层退化，使尿道闭合能力降低，且盆底结构的支持功能随年龄增长而逐渐降低，从而引起SI。DIETZ[4]发现盆底肌肉损伤可导致SI。PELAEZ等[5]认为有效锻炼盆底肌可降低分娩后SI发生率。

盆底超声可评估盆底肌功能。LH面积、前后径及左右径可反映肛提肌的顺应性和肌力；盆底肌收缩时，牵拉尿道及阴道向上移动，LH各参数均减小[4,6]。本研究发现，静息状态下，SI组与对照组LH面积、前后径及左右径均无显著差异，而最大缩肛状态下，SI组LH各参数均大于对照组，提示SI患者肛提肌肌力下降，故在腹压增高时无法有效维持尿道闭合压。有学者[7]对比观察静息状态及最大缩肛状态下耻骨直肠肌前部厚度，发现最大缩肛状态下耻骨直肠肌前部增厚率大于耻骨直肠肌中部及后部。本研究测量耻骨直肠肌前部厚度，发现静息状态及最大缩肛状态下SI组双侧耻骨直肠肌厚度均小于对照组，且最大缩肛状态下SI组与对照组双侧耻骨直肠肌厚度均大于静息状态，表明SI患者耻骨直肠肌收缩力较差，腹压增高时，膀胱内压随之升高，而耻骨直肠肌无法有效维持尿道闭合压而抵抗膀胱内压。

盆底超声可通过观察LH形态及耻骨直肠肌厚度而反映盆底肌功能，却无法评估耻骨直肠肌的弹性[8-9]。SWE是检测软组织硬度的弹性成像技术，可定量评估肌肉弹性，以反映其肌力[10-11]。多项研究[12-13]认为SWE可用于测量女性耻骨直肠肌杨氏模量值，且具有较好的可重复性。本研究采用SWE观察SI绝经女性耻骨直肠肌前部Emean，发现静息状态及最大缩肛状态下SI组双侧耻骨直肠肌Emean均小于对照组，且最大缩肛状态下SI组与对照组双侧耻骨直肠肌Emean均大于静息状态，即肌肉收缩时硬度增加，而SI患者耻骨直肠肌弹性较差、收缩功能下降，因此无法有效支撑尿道。

此外，本研究发现，最大缩肛状态下，SI组LH面积与双侧耻骨直肠肌Emean呈低度负相关。分析原因，主要在于SI组耻骨直肠肌肌力下降导致最大缩肛状态下LH面积、前后径及左右径均大于对照组，而LH各参数可反映肛提肌功能，故SWE可量化评估耻骨直肠肌Emean以反映其收缩功能，弥补超声评估盆底肌的不足。

综上所述，三维超声联合SWE可通过观察LH形态和耻骨直肠肌厚度及Emean而评估绝经女性耻骨直肠肌功能，有助于早期诊断及治疗SI。但本研究样本量较小，有待后续扩大样本量、纳入更多盆底肌相关参数加以进一步完善。